以“阴火”论治慢性血液恶性肿瘤疾病浅析*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021) 黄中迪 赵 琳 邱仲川 陈 珮 胡晓莹 瞿玮颖 朱小勤 陆颖佳 封 舟

在血液恶性肿瘤中，有一部分疾病长期处于相对慢性期，发病年龄也多以中老年人为主，如低中危的骨髓增生异常综合征、原发性骨髓纤维化、慢性淋巴细胞白血病等。患者在疾病中晚期主要有贫血、出血、感染等临床表现，往往出现头晕、乏力、心悸、胃纳不佳，并伴有自觉低热反复等症状。一般认为该类症状可归属于中医的“虚劳”“血证”及“内伤发热”等范畴[1]，属气阴不足或气血不足的证候。笔者通过对照学习、临床总结发现，这些症状与“阴火”所描述的症状有所类似，认为“阴火”在血液慢性肿瘤疾病的诊治过程中不能被疏忽。

“阴火”之源流

“阴火”最早可追溯到《黄帝内经》，原文提到“阴虚生内热者，奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”(《素问·调经论》)[2]，虽然原文中的描写为“阴虚生内热”，但此处提及的“阴虚”，阐述了元气大伤、内热产生的病机，被认为是开启了阴火理论的先河。

真正明确阐述“阴火”理论的是金元四大家中的李东垣，其最著名的论述是“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)[3]。李东垣认为脾胃气虚为阴火之根，肺火、心火、肾火为阴火之标。从发病角度而言，“阴火”为内伤之火，是由于饮食劳倦或情志所伤，非外感之火。所谓“病生于阴”是“得之饮食居处，阴阳喜怒”，而非“生于阳”是“得之风雨寒暑”，因此“阴”和“阳”分别指的是内伤与外感。在内伤中，阴火又属于内伤虚火，不同于外感实火，亦有别于阴虚虚火，故其根本是脾胃气虚导致气机失调而产生的内火。“火与元气不两立，一胜则一负”是李东垣对“阴火”病因病机的阐释，即其发病关键是“气”与“火”失调。人体中的“气”分先天和后天：先天之气为元气，并非只存在于肾中，五脏六腑中都可以有元气的存在，以维持人体的正常功能；后天之气是由清气和谷食之气组成的。人体中的“火”根据其功能，可分为“壮火”和“少火”。《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”[3]从生理角度而言，即所谓“少火生气”，“少火”是机体一切功能活动的主要动力，可以补充人体的元气，属于正气，为生理之火；“壮火食气”，即“壮火”可以损耗人体的元气，属于邪气，是属病理之火。“壮火”与人体的元气是相互对立、正邪制约的关系，彼此互为消长。“阴火”在性质上属于消耗元气的“壮火”，是由内伤所引起的能危害人体元气的火热邪气。文中强调了“阴火”的病机关键，即气和火的关系失调，元气不足，阴火亢盛。

李东垣在其著作中也有“阴火”为肝火、肺火、胃火、脾火之说， 原因是“阴火”是由内伤引起的相火妄动所致，而相火在各个脏腑均有所寄，故有各脏腑之火之称。朱丹溪则认为，“相火”实为“阴火”之别名。

现代医家黄为钧等[4]认为，从病位的角度来解释，阴火是血中伏火、脏腑之火；从病性的角度来解释，阴火是实火、虚火。而“阴火”的病机“火与元气不两立”应该理解为“阴火与元气不两立”，其中“阴火”是由于脾胃功能受损，影响其化源及中枢运转机能，进而导致元气衰且郁滞，郁而所化之火，属病理之火，并可以在不同脏腑呈现出“阴火”的多样性病理表征[5]。

慢性血液恶性肿瘤疾病中的“阴火”

作为慢性血液恶性肿瘤疾病，其中晚期的特点是骨髓正常造血功能均会受到不同程度的抑制，血细胞有不同程度的减少，尤其血色素减少特别明显，部分病人甚至依赖输血。在临床表现上，患者往往出现神疲乏力，面色无华，头晕气短，心悸，纳呆，胃纳不佳，皮下紫癜隐隐，并伴有自觉反复低热，舌淡苔白，舌体胖嫩，脉沉细弱[6- 7]。李东垣所论的阴火，其表现有“遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧”[3]“气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”[3]。东垣认为“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”[3]。阴火之热，其热势或高或低，但均有气短声低、倦怠乏力等中焦气虚表现，或肢体沉重、四肢不收、大便溏泄等虚证之象。这些症状虚实夹杂，其中尤以元气亏虚引发的症状更为明显。其与血液肿瘤疾病临床表现相类似。

李东垣提出“阴火”病机的关键是“火与元气不两立”，实则是阴火与生理状态的元气不两立。此处“阴火”可以理解为病理性质的“壮火”，是疾病的病理产物、代谢产物或继发产生的相关细胞因子。阴火耗伤元气，元气不足，不能化生营血；阴火灼伤肾阴，阴血同源，外周血液进一步受损。而元气作为生理活动的基础，同样担负着促进骨髓造血的功能。元气亏虚，脾胃虚弱，气血生化乏源，水谷不能化生精微濡养全身，则肾亦失其滋养。“肾主骨生髓”，肾亏则髓海空虚，精血无以再生，故可见一系列气血亏虚的症状，即为疾病的“阴”。而“火”为热邪，同时“血虚亦可伏火”，故必有热象，属内伤发热。

以“阴火”论治血液慢性肿瘤疾病的方法

《内外伤辨惑论》开篇即强调“识病之要，当首别阴阳”。其所述的阴阳主要是按病因分类的。内伤疾病，得之于饮食居处、房室、劳逸等，皆属于“阴”，包括由内伤所导致或伴发的发热症。正所谓“正气存内，邪不可干”，正胜邪退则病退，邪胜正虚则病进，此为“火与元气不两立”发病之本质。

我们在临床上观察发现，血液病患者出现非感染性发热时，大多并不口干，即使口干也不想饮水或喜热水，烘热汗出但又怕冷。此为阴火所致，不象阳火那样耗气伤津严重，故口不渴；脾胃功能及元气受损明显故怕冷。治疗时需要补脾胃元气，但不应忽略中医的整体观念。尤其到疾病的中晚期，在病理状态下，各脏腑相互影响甚至疾病发生传变，“肝受气于心，传之于脾” “五脏相通，移皆有次”，当谨司病机与整体观，在脾胃虚损的基础上，知病传变，治病在先。且慢性血液恶性肿瘤多病势缠绵，久病必耗伤肾中精血，以致髓海失去濡养，进一步加剧骨髓造血功能的恶化。

慢性血液肿瘤疾病患者诸症可见神疲乏力，面色无华，气短，头晕，纳呆，便溏，舌淡苔白，舌体胖嫩，脉沉细弱。虽然虚证明显，但终究是恶性肿瘤疾病，治疗时单纯温补不仅有助火之嫌，更有助长邪实的风险。阴火为该病病理产物，此类患者往往体弱元气亏虚明显，不耐攻伐，所以治疗上一味寒凉有致虚之忧。笔者认为应该遵循《脾胃论》中的思路——乏其源，益正气，散阴火。

李东垣治疗内伤阴火的主要法则“甘温除大热”，后世多引申为补法。《内外伤辨惑论》有言：“汗之、下之、吐之、克之，皆泻也； 温之、和之、调之、养之，皆补也。”[3]由此可知，李东垣的补法，与今日补法的概念相比范围更广，并不仅限于补气。李东垣认为，重新调整阴阳水火平衡是基础，并着重培补后天元气、增强脾胃运化，以 “阴阳升降平衡观”为指导方向，这恰恰符合慢性血液肿瘤疾病的治疗原则。过用清热解毒苦寒泻火之品，一来耗伤患者原本就不足的阳气，元气耗伤，阴火则更盛，疾病进一步恶化，且“火与元气不两立”，正气虚弱，抵御外邪的能力下降，易合并外感；二来苦寒伤胃，脾胃亏虚，气血阴阳失调，五脏六腑失养、功能失司，三焦气化不利，进而发生一系列有虚有实、多层次复杂的病理环节。因此治疗上采用甘温益气之法以补脾气之不足，又因久病及肾，故需兼益肾气之虚损。恐温热药物迫血妄行，加重出血，故多配合凉血清火之药。盖因血液病中最多见的出血症状无论新久缓急，其根本之因都在于火。火有阴阳不同，治法也有差别。笔者认为，阴火之治是以水制火，而不在于泻火。故治疗上“攘外必先安内”。脾肾气足，则阴火之源得以消散，外邪不能入内；脾肾气足，则髓海得以滋养，气血相生，生化无穷。

总 结

现代医学对血液肿瘤病因仍无法明确，其本身病理情况复杂。虽然同一疾病不同阶段的证候往往会虚实转换，攻补之法难以权衡，但不同疾病在同一阶段的证候往往又有相同之处，临床辨证治疗可以采用中医“异病同治”理论[8]。同时恶性肿瘤属临床慢性消耗性疾病，气血亏耗伴随着整个病程，“阴火”之证也随之愈发显现。病邪可直入营分，耗气伤血，血虚则发热，热则气散血耗而无力。症见下午发热持续到夜晚，面色不华，口干，头昏，乏力，脉沉细弱[9]。故治疗时应以甘温之品从根本上及时补益脾胃之气，顾护元气，扶正方可祛邪，气足才可生血，同时佐以凉血清火之品，以防动血，这一原则也体现了 “阴火”理论在肿瘤治疗上的重要临床意义。