住院医师规范化培训三级督导机制的构建和运行

廖耀云，郭予洁*，苏柏友，王丽，莫纪南

（1.柳州市人民医院医疗保健一病区；2.血管外科；3.乳腺甲状腺外科；4.心内科，广西 柳州545000）

住院医师规范化培训（住培）是现代医学教育的重要组成部分，是提高整体医疗卫生服务水平、保障医疗质量和安全的重大举措[1]。注重培训质量一直是住培工作的重中之重。

广西柳州市人民医院地处广西中部，是一所综合性三级甲等医院，首批国家培训基地之一，含34个专业基地，3 家协同基地，是国家执业医师资格实践技能考试基地。全院开放床位1 840 张，有2 300 m2的临床技能培训中心，全院总教学面积达15 000 m2，有符合技能中心建设要求的教学设备，硬件条件达到了培训基地的要求。

如何提高住培质量是我们所面临的切实问题，本院从教学督导入手，全面提高住培质量。

1 教学督导体系的构建

1.1 院级督导专家组的遴选与培训 结合个人意愿，根据其是否热爱教学，我们选择有事业心、工作能力强，在院内有较高知名度，同时行政事务相对较少的临床、教学骨干作为遴选对象，从内科、外科、急诊科、妇科、儿科等专业基地选8 位专家作为第一批院内教学督导培养对象，其中主任医师4 人，博士3人（副高职称），专业基地主任1人，副主任1人。

为提高教学督导专家业务水平，保证督导质量，本院特聘请中山大学中山医学院住培专家团队到本院开展两期督导专题培训。培训内容包括国家住培政策学习，解读有关住培文件，如何进行小讲课、教学查房、病例讨论，如何进行技能操作教学等课程。根据《住院医师规范化培训评估指标——培训基地》要求，指导培养对象对主基地和协同基地管理资料进行教学性督查。培训班采用讲课、现场点评等多种形式教学，培训结束后进行考核，考核合格予以颁发督导培训合格证书。

1.2 基地督导员的遴选与培训 基地督导员从基地主任或教学主任中遴选，要求副高级以上职称。基地督导员由院级督导专家负责培训，按手术和非手术科室分两片区集中学习，同时要求基地主任、教学主任必须参加，连续两周安排下午授课。培训内容之一是从如何进行小讲课、教学查房、技能操作教学入手，全面提高基地督导员教学水平，规范教学行为，培训后进行考核，做到基地督导员“人人教学过关”。培训内容之二，是住培过程管理，如轮转计划安排、分层次教学培训计划制订等。

1.3 科室教学督导员的遴选与培训 科室教学督导员的选拔主要以在任科室教学秘书为主，由院内督导专家和基地督导员负责培训，培训形式多样，每月的教学秘书会议是重要的学习时间，培训及考核内容除小讲课、教学查房、技能操作等教学外，重点加强对住院医师的入科教育、出科考核等管理培训。

1.4 教学督导队伍的建立 成立以分管教学副院长为组长的住培教学督导领导小组，办公室设在教学行政管理部门（教学部），教学督导领导小组办公室具体负责全院教学督导工作，督导领导小组聘任经过督导培训并取得合格证书的教学骨干作为院内督导专家并颁发聘书。督导专家组在院督导领导小组的领导下工作，教学部聘请基地督导员、科室督导员，从而形成院级督导专家、基地督导员、科室督导员三支教学督导队伍，同时聘请中山大学中山医学院住培专家团队为院外督导专家组进行指导，并不定期督导本院的住培工作。通过院外督导专家组丰富的住培管理经验，能够发现本院住培管理和教学中存在的问题，以便积极整改，提升管理和教学水平。

督导领导小组、院级督导专家组有相应职责。督导结果将与相应临床科室绩效、教学绩效挂钩。

2 教学督导运行模式和方法

教学部制订全院教学督导工作计划，由教学部和院级督导专家、基地督导员、科室督导员三支教学督导队伍共同实施督导工作。

2.1 院级督导专家督导

2.1.1 院内教学督导 每月院级督导专家组采用集中督导、个别督导、行政督导等方式对各专业基地进行教学督导，内容包括到基地听课、评课，重点帮助青年教师提高授课水平，保证教学质量。对各专业基地教学档案、教学资料进行督导，每月对两个以上基地档案资料进行检查，检查结果予以反馈并形成督导情况总结，每季度以简报形式进行全院通报，专业基地对督导专家反馈的问题要有整改意见和措施，整改完成后形成整改报告。

院级督导专家还协助教学部对教师教学过程及教学质量进行检查、评估，并有针对性地开展指导工作，参与教师岗前培训、上岗考核、日常培训，骨干教师的选拔与评价，对教学管理制度、教学计划的执行情况进行检查，对教学中存在的重点、难点问题，反映较集中的问题进行专项调研，提出改进意见和建议等。

2.1.2 对协同基地的督导 根据住培有关要求，院级督导专家定期对本院3家协同基地进行督导，进行教学档案管理、完善资料方面的督查。督导初期，协同基地普遍存在资料不健全的问题，督导组对存在的问题进行了反馈并限期整改，经过几次督导与整改，存在的问题得到了切实解决。

院级督导专家对住培协同基地的教学督导采用专家到基地为教师授课、协同基地老师对住院医师授课、督导专家听课后现场点评等多种形式教学，以达到提高协同基地教学质量的目的。

2.1.3 全科基层实践基地督导 根据《住院医师规范化培训评估指标——全科基地》“每年对基层实践基地进行不少于6 次指导与考核”的要求，本院有两个全科基层实践基地，即每月安排若干院级督导专家对1个基层实践基地进行资料检查及技术指导，检查全科住院医师基层实践基地轮转情况及对基层病种的掌握情况等。

2.1.4 模拟教学的督导 模拟教研室常态化开设一定数量及规模的临床技能培训课程，内容包括临床基本技能教学、人文医学等，根据不同层次住院医师制订分层次教学计划、制订实施方案。督导专家组重点督导教学活动开展情况，关注培训质量与培训效果。

2.2 基地督导员督导 由教学部统一安排，基地督导员相互交叉检查基地台账、教学资料，检查轮转计划执行情况、分层次教学情况，协助院级督导专家完成基地教学督导工作等。基地级督导是对基地评估指标自我检查、自我诊断、自我治疗、自我完善的重要过程，从制度落实和教学规范的角度发现问题、解决问题，每次督导做到有目标，有组织、有计划，有内容、有结果，有整改的具体措施，注重培训内涵，从而提高住培质量。

2.3 科室督导员督导 科室督导员主要负责本科室教学工作，重点完成本科室住院医师入科教育、出科考核、师生互评、轮转登记手册记录、问卷调查等。同时，由教学部组织科室督导员交叉督导，相互检查教学管理情况，检查培训内容完成情况，包括学习的病种种类与数量、技能操作种类和数量、管床数量、病历书写质量、技能操作水平、培训效果等。

院级督导专家、基地督导员、科室督导员三支教学督导队伍有相应的职责，院级督导主要针对教师培训和基地教学管理，基地督导针对住院医师培训过程管理、分层次教学等；科室督导针对入科宣教、培训，出科考核等。三支教学督导队伍通过集中督导、个别督导、行政督导、交叉督导等多种形式全方位的教学督导，从而达到持续改进和提高住培质量的目的。

3 讨 论

医院“重业务、重科研、轻带教”“以干代教”等现象仍普遍存在，部分科室的出科考试流于形式，带教老师质量意识薄弱[2-3]。住培是强化临床思维能力和临床技能的培训，培训基地和各专业基地必须始终把提升住院医师临床能力摆在首位，渗透培训工作的始终，不能只使用、不培养[4]。职能管理部门工作落实不到位，激励与约束机制未能有效建立，从而影响住培质量。本院从成立院级督导开始，逐级分类、分层进行专题培训，形成院级督导专家、基地督导员、科室督导员三支教学督导队伍，采用多种形式对基地教学质量进行督导，从而提高住培教学质量。

建立院内督导机制，制订督导计划和实施方案是提高住培质量的有效方法。督导，顾名思义：督，督查；导，指导，教学督导既要对教学过程进行检查，也要对教学工作进行指导，规范教学行为，努力建设行政主导下的教学督导机构，督导各基地的教学行为，从而提升教学质量。

师资队伍建设是院内教学督导的重要内容，是持续不断的系统工程，基地的根本在师资，进一步加强师资队伍的建设力度，有利于提升基地的内涵建设，对确保培训效果同质化起着极其重要的作用[5]。带教师资的能力和教学水平在住培过程中具有关键性作用。

教学督导按照有关要求对教师进行小讲课、教学查房、病例讨论、技能操作教学等多项培训并检查，全面提高教师教学水平。教学查房是住培的重要手段和内容之一[6-7]，在督导过程中，还要强调教师带教态度，规范带教行为，包括教师着装要求等。督导的形式多种多样，采用现场“督导”教学方法后，住院医师的临床实践技能考核成绩明显提高[8]。为确保培训数量和质量，需不断加强医教协同，完善培训形式，强化临床思维和科研能力，严格师资标准，并将带教活动作为职称晋升的考核指标，以提高带教老师的积极性[9]。通过教学督导动态的监管与评价，促进了专业基地及所辖轮转科室开展培训活动的主动性和计划性，促进了住培质量的提高[10]。

对协同基地的督导同样重要，按照基地建设标准、教学要求统一尺度进行检查、落实，如果医院培训管理机制存在欠缺，没有形成一套标准化的管理流程，带教工作不规范，很难协同管理和实现教学的同质化。

院外督导专家不定期的督导，对住培工作严格把关，使本院及时了解住培教学工作新要求，引领院内教学督导工作的开展，对进一步提高住培工作水平及提升住培整体质量起到了积极作用。

模拟教学在现代医学教育中的地位越来越重要，模拟教学有助于提高住院医师临床思维能力，定期开展临床技能培训相关的师资培训，为模拟教师提供学习和交流机会，促进教师在临床技能培训领域的发展，形成模拟教师梯队，既有临床技能培训教师，又有核心教师，临床技能培训教师承担日常教学与考核工作；核心教师负责课程设计、评估督导与师资的遴选、培训等工作。加强对模拟教学的督导，有利于上述工作的开展。

督导评估既是目的也是手段，通过不断反馈和调整，有利于及时推动培训工作，促进人才培养质量的提升[11]。通过对专业基地的督导评估，帮助并提升带教师资业务水平，发现住培教学中存在的问题，汇总督导结果并反馈给督导对象及相关科室，要求相关科室及人员提交整改报告，之后再进行检查，如此反复，找出短板、纠正偏差、提高水平。每月督导评估结果与科室绩效、教学绩效挂钩，提高了专业基地及所辖轮转科室开展培训活动的主动性和积极性，使住培质量得以提升[12-13]。每季度组织督导专家对全院各专业基地进行检查和考核，将检查结果和排名情况反馈给各专业基地，以便总结经验、改进工作[14]。从制度上支持教学督导工作，强调了教学督导工作的重要性。通过3年的规范化培训，提高了住院医师的岗位胜任能力，使他们具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作。

然而，督导过程中仍存在很多问题，督导专家日常事务多、工作繁重，督导人员少，督导后各专业基地对反馈意见整改不到位等；督导的内涵和质量还需要不断地完善和提高。要通过传导督导压力进一步构建专家型督导队伍，发挥监管职能全面督促考查执行，加强培训管理，促进住院医师规范化培训发展[15]。