郭勇应用竹叶石膏汤治疗恶性肿瘤经验*

谷建钟徐宾悦占雨沈莹莹郭勇（指导）

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

郭勇系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学肿瘤研究所所长，国家重点学科中医肿瘤病学学科带头人。从事中医临床工作38年，对恶性肿瘤的中西医配合治疗有较深入的研究，首创“中医肿瘤四阶段学说”辨证治疗肿瘤病。竹叶石膏汤为《伤寒论》经方，有清热生津、益气和胃之功，主治热邪未尽、津液已伤、虚火上逆之证。本方清热与益气养阴并施，扶正兼顾祛邪。对于气阴两虚伴发热证候，本方有良好的临床疗效。此证的发热，多为低热。可以是外感寒邪入里化热，大邪虽去余热不尽而致；也可以是温病、暑病、伤寒解后，气阴两伤而引起虚热。郭勇教授常灵活应用本方，以治疗肿瘤的正虚、减少癌性发热、为放化疗增效减毒、阻止肿瘤转移等，并喜以太子参易人参，使补虚而不留邪、邪去而不伤正。现将郭勇教授对于竹叶石膏汤具体辨证论治、加减应用的经验介绍如下。

1 竹叶石膏疗效佳，补气阴而不留邪

正如中医正邪理论，肿瘤发生亦是始于正虚，正气不足，即有免疫力低下、代谢失常等表现。若加之外因如饮食不节，邪毒侵袭，则易致机体气血瘀滞或痰瘀交阻，从而发为“积证”。正虚致病，则当扶正，益气养阴法正是中医学扶正原则中一重要治法。现代研究也证明益气养阴法能调节机体免疫功能[1]。而肿瘤外邪致病，常发于气血瘀滞、痰瘀交阻。瘀、郁则易蕴结化热而伤气阴，使患者出现气阴两虚的癌症证型。肿瘤为邪毒之物，能助火化热，耗气伤阴；另有过用属性温热的益气之品，亦可助火伤阴；放疗可视为热毒，而化疗、手术易伤及正气，三者均极易耗气伤阴，上诉这些同样能致气阴两虚证型。所以，无论从扶正、祛邪，调理还是治疗副作用等方面，益气养阴均乃肿瘤治疗适用法则，选用竹叶石膏汤十分适宜。竹叶石膏汤适用范围在《伤寒论》中描述很精简：即“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”(396)。后世医家根据张仲景揭示的病因、病机不断地发展、丰富并通过临床研究证实：只要属“余热不尽，气阴两伤，胃失和降”者，竹叶石膏汤便能疗效显著。竹叶石膏汤证常见症状有神疲短气、纳差、干呕、呃逆等，方中竹叶与石膏清透气分余热，人参配合麦冬补气、养阴生津，甘草、粳米补益中气，半夏则降逆和胃。全方既有清热亦并用益气养阴，扶正同时兼顾祛邪，清热而不致寒，补气而不留滞。

2 癌病转归用此方 辨证施治效显彰

2.1 清解癌热益气阴，标本同治：热毒易耗气伤阴动血，热毒可视为肿瘤的一个重要病因。内伤、外感均可导致热毒内蕴。内伤七情，过极则易化火，成为热毒，从而耗气伤阴，导致血滞痰凝，脏腑失和，日积月累发为积聚；外受毒邪入侵，日久均能助火化热，从而郁结于脏腑经络，化为体内邪热火毒。当热毒内蕴日久，易出现气虚津枯、痰浊凝聚，亦可发为癌瘤等病。如关于外邪酒毒导致肿瘤发病，有“滚酒从喉而入，日将上脘饱灼，渐有热腐之象……此所以多成膈症也”的描述。此外，肿瘤的放疗根据中医理论亦可视为一种“热毒”，能耗气伤阴，灼伤脏腑，助长内蕴之热毒；肿瘤生长的特征是乖戾没有节制，所以易伤正气而产生气、血、阴、阳虚衰之证，表现出虚性发热；同时手术及放化疗等的干预易耗气伤阴、伤及正气而引起虚性发热[2]。另外，临床上癌症患者若呈实热证候，即邪热炽盛，则预示肿瘤处病进之势。总之，因热毒内蕴而发病的肿瘤患者，临床症状常见身热汗多，发热烦躁，手足烦热，脉弦细数或虚弱，舌红苔黄燥。此种情况或癌病各种虚性发热，治宜清热解毒、益气养阴、扶正固本等方法。郭勇教授常方用竹叶石膏汤加减，若热毒较盛，则加以夏枯草、天花粉、芦根、栀子、鸭跖草等。

2.2 扶正补虚调阴阳，平衡体质：中医发病学观点认为，正邪关系适用于所有疾病的发生和发展。《外科医案汇编》云：“正虚则为岩。”《诸病源候论》云：“积聚者由于阴阳不和，脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑之气所谓也。”可见肿瘤发病的病因病机与正气亏损紧密相关。一方面正虚则抗御外邪无力，更易感受外邪，形成正邪搏结，触发癌瘤。另一方面致病之邪一旦侵入，难免耗伤正气，使正气受损，造成虚实夹杂证候。同时过劳、年老体衰、药物攻伐及现代医学手术、放疗对机体损伤等亦可损及正气，导致正气不足。根据“虚则补之”原则，可用竹叶石膏汤减少清热之药，加大益气功力，如合四君子汤加减等。同时在消化道肿瘤患者有气虚时，不应一味补气，谨防气滞，故常加入陈皮、八月札、玫瑰花等以调达气机。

2.3 辅助治疗防毒副，延长生存：依据现代中医学观点，放射线损伤及化学药物的毒性反应多可相当于燥热伤津，从而产生阴虚内热之证。化疗可加重热邪，化疗后常发生气阴精血俱虚。化疗既是一种祛邪手段亦是一个伤正过程，常引起消化道反应，即损伤脾胃，致脾失健运、胃失和降，日久则有脾气虚、胃阴不足。故化疗患者应用竹叶石膏汤以益气养阴，调和胃气，清除热邪。加味：阴虚重加南沙参、北沙参、天冬、玉竹、石斛；口干喜饮加玉竹、干芦根、石斛；大便秘结加枳壳、大黄；咽痛加薄荷、玄参。现代研究证明，肿瘤组织在放疗过程中会产生很多乏氧细胞，这些乏氧细胞引起肿瘤组织对放射线抗拒。故临床上常可加用改善微循环的活血化瘀类中药，如郁金、丹参、鸡血藤、当归等，配合放疗以达到更好的治疗效果。丹参、莪术、地龙均可活血养血止痛，同时又有放疗增效作用。但活血化瘀药多偏温热，而放化疗本身便可视为一种热毒，故两者结合使用应在清热生津、凉补气血、健脾和胃等治疗方法下进行，方才适合，选方可用竹叶石膏汤加减。

2.4 灵活加减切病机，提高耐受：现代医学的放、化疗具有超过绝大多数中药的祛邪效果，然而强大的祛邪药效，常并行的是严重的毒副作用。从中医角度看，放射线属火热毒邪范畴，热毒则易耗伤气阴，损伤津液，同时热邪内扰亦可使胃气不和，心胸烦闷，气逆欲呕。治宜清热生津，益气和胃。另外，射线作为一种热毒能直接地灼伤治疗处及周围皮肤黏膜，热毒又易使津液耗失，致皮肤黏膜失养，或热毒致气血壅滞，致胃气不能调达，吞食不畅或有进食疼痛发为“噎食”，相当于现代医学的食管炎。所以在放射治疗期间，再用祛邪中药，往往会损害患者正气，加剧副作用，这时更应该的是加用补益中药为放疗起增效减毒作用，主方为竹叶石膏汤，起清热生津、益气和胃之效。加减：加用玄参、生地、玉竹等凉血滋阴，降火利咽，修复放疗影响的唾液腺细胞并恢复其功能；蒲公英、白花蛇舌草、金银花等，清热解毒，利咽消肿，能去除放疗的热性损伤引发的炎症反应；丹参、红花等改善放疗部位血液循环，使纤维蛋白原的沉积减少，从而使皮肤硬化等的发生减少。

2.5 增强免疫防复发，抑制转移：免疫功能低下是恶性肿瘤复发和转移的关键。免疫功能低下按中医辨证可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚、气阴两虚等证型。而竹叶石膏汤功可益气养阴，扶固机体正气，从而改善机体免疫功能，肿瘤的发展及转移自然因此受到更多限制。益气养阴法能通过发挥扶助正气及活血散结的作用而改变肺癌患者的血液流变学状态，或抑制肿瘤血管生成、降低肿瘤细胞与宿主细胞的异质间粘附等作用，从而抑制癌转移[1]。

总之，肿瘤患者常因正虚或因放化疗引起的热毒内蕴而致复发。对此，健脾和胃、凉补气血、清热生津等为最常用治法。郭勇教授常据证灵活应用竹叶石膏汤，但石膏苦寒性强，易伤胃气，癌症患者多有脾胃虚弱等正虚体质，因此不常加用，然遇内火壅盛时便常积极选用；肿瘤患者经过放化疗或气郁血滞过久以及反复癌性发热则常有阴血耗伤症状，许多患者会出现口苦、尿黄、舌红等内热蕴结之象，常加用清热泻火药物，如栀子、黄芩、八月札、半枝莲、夏枯草等，但因其苦寒易伤脾胃，故多用白术、党参、炒薏苡仁等保护脾胃，同时也有解郁祛滞功效。再如大肠癌病程中常有湿热瘀滞影响中焦气机，使脾胃之气运化失健，郭教授常在除湿化瘀基础上加用四君子汤，同时，或加猪苓，或以苍术易白术，使健脾之效未弱而又加强祛湿之功。

3 验案举例

患者，男，73岁。因“反复呃逆5月，食管癌放疗后4月”入院，于2016年2月行食管癌受累调强放疗IMRT PTV/PGTV 54GY/63GY/30F，并于四五月行DP方案化疗3次。刻诊：纳欠佳，偶有呃逆，烦热少气，眠差易醒，盗汗，便秘，小便偏少，舌红、苔黄燥，脉细数。辨证：胃热上逆，气津两伤。治法：清热和胃，益气生津。处方：淡竹叶、制半夏、茯苓、太子参、蒲公英、夏枯草、粳米、天花粉各12g，荷叶9g，生石膏20g，麦冬15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：患者药后诸症本已好转，却因数日前，食欲变佳，滋补之物进食过多，又见呃逆，食入难化，微烦，舌红、苔微黄而厚，脉细。辨证：食积伤胃，阴虚内热，胃虚气逆。治法：健脾消食，理气降逆，养胃生津。处方：淡竹叶、制半夏、茯苓、太子参、夏枯草、石斛、八月札、粳米、白术各12g，麦冬15g，荷叶、六神曲、郁金各9g，炙甘草6g。服药14剂后呃逆明显缓解。

按：患者老年男性，素体偏虚，加之病后纳食差，故精气虚衰，可见虚羸少气。其后又行放、化疗干预，此可视为火热毒邪，所谓“壮火食气”“热盛伤阴”，故其可耗气伤阴。而患者脾胃本虚，胃阴易损。胃阴亏而热则致气机上逆，发为呃逆，是中焦虚弱又余热未清之胃热气逆、气津两伤证，治以清热和胃，益气生津，方用竹叶石膏汤加减。方中竹叶石膏汤，清热和胃，益气生津，加蒲公英、夏枯草、天花粉清热解毒，加白术，太子参补中益气。二诊患者诸症好转，但因久病新瘥，脾胃之气不足，消谷之力尚弱，滋补太过而伤及脾胃，食积于胃，胃气失和而见气机逆乱，中焦虚弱则阴津化生不足，阴不足则阳有余，同时食积亦可化热伤阴，故发为津亏气逆证。治以健脾益气，理气降逆，养胃生津。处方仍以竹叶石膏汤为基本方加减，因热毒渐消，故去石膏,加荷叶、石斛加强养阴，加八月扎、郁金调理气机。整个治疗过程均注重扶正培本，用方常常加入太子参、白术、茯苓等，可扶助机体正气，从而改善免疫功能，阻止肿瘤发展与转移。