应用CT 测量天鼎穴针刺安全深度及角度的研究

谢 伟，张树源，张 宝，陈 曦，石 磊，薛 任，王 涛，麻增林，方继良

（1.北京中医药大学附属护国寺中医医院a 放射科，b 针灸科，北京 100035；2.中国中医科学院广安门医院放射科，北京 100053）

天鼎穴属手阳明大肠经，位于颈外侧部，横平环状软骨、胸锁乳突肌后缘［1］，是治疗脑卒中后吞咽困难、假性球麻痹、臂丛神经炎、胸廓出口综合征和前斜角肌综合征等疾病的重要腧穴［2-7］。针刺天鼎穴达臂丛神经根袖可有效缓解神经痛症状，因此掌握合理的针刺深度及角度至关重要。本研究应用CT 横断面图像测量不同体型人群天鼎穴针刺安全深度和角度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月至2019 年2 月入组的患者135 例，其中男65 例，女70 例；年龄30～60 岁，平均（43.9±6.1）岁。收集患者颈围、身高、体质量等数据。入组者均无头颈部手术病史及先天发育畸形，扫描前均自愿签署知情同意书。根据罗氏指数［罗氏指数=100×体质量（g）/身高（cm）3］，将入组者分为瘦长型（A 组）45 例（男24 例、女21 例），中间型（B 组）45 例（男20 例、女25 例）和矮胖型（C 组）45 例（男21 例、女24 例）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 穴位针刺与皮肤针刺点标记 取穴标准采用《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）［1］，取双侧天鼎穴针刺，全部操作由同一位具备丰富经验的高年资针灸医师进行。采用直径2 mm 的金属粒固定于皮肤针刺点作为定位标记。

1.2.2 CT 检查方法 每组随机选择15 例针刺双侧天鼎穴，行CT 检查，通过横断面图像明确针刺路径。其他患者采用直径2 mm 金属粒在皮肤针刺点固定标记后行CT 检查。采用Siemens Definition Edge 128 层螺旋CT，受检者取平卧位针刺双侧天鼎穴，行颈部横断面螺旋扫描。扫描参数：120 kV，40 mA，FOV 50 cm×50 cm，层厚、层距均为3 mm，矩阵512×512。

1.2.3 数据测量 颈围的测量：应用软尺经喉结节点绕颈部一圈测定颈部水平围长（单位cm）。针刺深度的测定：所有图像取横断面测量，根据实际针刺路径和局部解剖，确定针刺目标为臂丛神经。针刺深度测定：经天鼎穴皮肤进针点至C6横突前结节外缘（臂丛神经走行的骨性标志）的距离。针刺角度的测定：基准参考线为双胸锁乳突肌外缘皮肤点连线。针刺危险角度测定：皮肤进针点至C6横突前结节的连线与基准线的夹角。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件，分析3 组在针刺深度、角度上的差异，以及针刺深度与颈围、罗氏指数是否具有正相关性。计数资料以±s表示，组间两两比较行t 检验，相关性分析行Pearson相关性检验，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组一般情况 3 组的身高、体质量、颈围和罗氏指数见表1，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3 组针刺深度 3 组的针刺深度见表2，测量图见图1，并与横断面解剖彩图对照（图2）［11］。3 组针刺深度两两比较行t 检验，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 3 组针刺角度 3 组的针刺角度见表3，角度测量见图3。3 组针刺角度两两比较行t 检验，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 3 组一般情况（±s）

表2 3 组针刺深度比较（mm，±s）

表2 3 组针刺深度比较（mm，±s）

注：①右侧：A、B 组比较，t=8.637；B、C 组比较，t=10.887；A、C 组比较，t=11.862；②左侧：A、B 组比较，t=8.317；B、C 组比较，t=10.578；A、C 组比较，t=12.290。组间比较均P＜0.01。

表3 3 组针刺角度比较（°，±s）

表3 3 组针刺角度比较（°，±s）

注：①右侧：A、B 组比较，P=0.286；B、C 组比较，P=0.100；A、C 组比较，P=0.349；②左侧：A、B 组比较，P=0.115；B、C 组比较，P=0.089；A、C 组比较，P=0.304。

2.4 3 组针刺深度与颈围、罗氏指数的相关性分析（表4）A 组及C 组针刺深度与颈围具有相关性（均P＜0.05），右侧回归方程为Y=1.65X－27.83，左侧为Y=1.65X－28.49，B 组针刺深度与颈围无相关性（P＞0.05）。3 组针刺深度均与罗氏指数具有相关性（均P＜0.05），右侧回归方程为Y=24.30X－5.61，左侧为Y=24.07X－5.15。

表4 3 组针刺深度与颈围、罗氏指数的相关系数（r）

3 讨论

头颈部富含神经、血管和重要器官，是针刺最危险的区域［9-13］。天鼎穴位于胸锁乳突肌下部后缘，通过针刺后扫描得到通过的组织层次由浅至深依次为皮肤、皮下组织、颈阔肌、胸锁乳突肌后缘、C6横突，深刺可达横突孔，孔内走行椎动脉。C6横突旁，即臂丛神经上干根袖分布区，C5、C6臂丛神经前支组成上干，上干分支主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。本研究将针刺安全深度设为皮肤标记点至C6横突前结节外缘（臂丛神经上干根袖分布的骨性标志）的距离。临床治疗时，当针刺达C6横突前结节外缘时，即到达臂丛神经上干根袖，而上干绕行与C6横突前方，因此不会损伤臂丛神经主干，浅刺根袖时，患者会自诉轻微酸、胀、麻的感觉，此时迅速拔针，可达到减轻神经痛的治疗目的，同时不会出现神经损伤情况。在胸口出口综合征和前斜角肌综合征中，肌肉组织炎症和痉挛会压迫臂丛神经产生神经痛症状，针刺天鼎穴可缓解神经痛症状。施针时如果针刺过深或方向错误，可能会刺入横突孔而损伤椎动脉，针刺过浅又不能达到治疗效果，因此借助CT 测量天鼎穴安全针刺深度及角度至关重要。

在颈部穴位针刺安全性研究中，方继良等［14］较早应用CT 测量16 例患者（男8 例，女8 例）的风府穴针刺安全深度，男性为（55.71±7.18）mm，女性为（43.83±5.18）mm，安全深度与颈围、体质量存在直线相关性。杨松堤等［15］将受试者按照罗氏指数分为瘦人组、适中人组和胖人组，3 组风府穴针刺安全深度分别为（27.73±3.45）mm、（30.78±2.90）mm、（33.39±4.27）mm，均低于方继良等的研究数据。方继良等［16-17］应用CT 测量16 例（男8 例，女8 例）患者的风池穴针刺安全深度，男性为（56.50±6.55）mm（内眦方向）、（58.95±6.72）mm（鼻尖方向），女性为（45.07±2.17）mm（内眦方向）、（48.13±1.62）mm（鼻尖方向），安全深度均与颈围、体质量呈直线相关性。本研究根据135 例受试者不同体型按照罗氏指数分为瘦长型（A 组）、中间型（B 组）和矮胖型（C 组），每组45 例，3 组间针刺安全深度两两比较差异有统计学意义（均P＜0.05），提示临床在针刺时可根据患者的不同体型来适度改变针刺深度，不仅可达到治疗效果，还能避免因针刺过深而损伤椎动脉。本研究3组针刺角度差异无统计学意义（均P＞0.05），提示颈部软组织厚度、体型对入针角度并无显著影响。

A 组与C 组的针刺安全深度与颈围具有正相关性，与方继良等［14，16-17］在颈部其他危险穴位的针刺安全性的研究结果相似，针刺时可将颈围数据带入回归方程计算出针刺安全深度，右侧Y=1.65X－27.83，左侧Y=1.65X－28.49，这2 组患者随着颈围的改变，针刺深度应相应变化。B 组针刺安全深度随着颈围的变化虽有一定改变，但经Pearson 相关性检验得出两者无相关性。原因可能为B 组体型的皮下脂肪及胸锁乳突肌的厚度相对差异不大，当颈围轻微增加时，针刺深度虽然有一定变化，但其与颈围并无直线相关性。

3 组受试者的针刺安全深度与罗氏指数均呈正相关，罗氏指数=100×体质量（g）/身高（cm）3，体质量和身高对针刺深度的影响具有临床意义，无论何种体型，在针刺时可将该指数代入回归方程计算出相应个体的针刺安全深度，右侧Y=24.30X－5.61，左侧Y=24.07X－5.15，当罗氏指数改变时，针刺深度需相应调整。

综上所述，临床可根据不同体型适度调整针刺深度，同时可将颈围或罗氏指数带入本研究得出的回归方程，计算不同体型患者的针刺深度，以达到治疗效果并规避针刺风险。

图1 天鼎穴针刺深度测量示意图 图2 横断面彩图对照（绿线为皮肤标记点至C6横突前结节距离）图3 天鼎穴针刺角度测量示意图（橙色线为基准线，即双胸锁乳突肌外缘皮肤点连线；绿色线为经天鼎穴达臂丛的针刺路径）