吕友慧 唐少雄 刘泽华 何伟伟 韩雪菲
(陕西中医药大学,陕西咸阳712046)
指导:闫咏梅
不寐又称失眠,临床表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难,或寐而不酣,时醒时寐,或者醒后不能再寐,重则彻夜不寐,其主要病机为阳盛阴衰,阴阳失交[1]149。从阴阳的角度而言,睡眠为阴阳二气的交会提供了有利的条件,尤其在每日的子、午时辰,阴阳气交会的时候,睡眠的作用更加明显,这也是“子午觉”的主要由来[2]。
闫咏梅教授是国家中医药管理局重点学科脑病专业学术带头人之一,陕西省名老中医经验师承者,在中医治疗脑血管疾病方面有着独特的见地。笔者有幸随师侍诊,现将闫师从“瘀”论治不寐的辨治思路介绍如下。
不寐病名在《内经》称为“不得眠”“不得卧”“目不暝”[1]130。正常生理状态下有关睡眠的维持过程,在《灵枢·营卫生会》中有描述:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阳二十五度,行于阴二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。”[3]130说明营卫之气的正常表里出入循环交替运行对正常的睡眠至关重要。那么,失眠到底是怎样发生的?在《灵枢·大惑论》中“黄帝曰:病不得卧者,何气使然?岐伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣”[3]160。可见“营卫失调,阴阳失和”是不寐的发生机制。《医效秘传·不得眠》[4]指出:“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。”《类证治裁》[5]总结道:“不寐者,病在阳不交阴也。”关于瘀血和不寐的联系,最早王清任在《医林改错》[6]中指出:“夜寐多梦是血瘀,平素平和,有病急躁是血瘀”,并认为“夜睡不能,用安神养血不效者”,可用血府逐瘀汤治疗。由此提示我们:血瘀也是导致不寐的病机之一。
瘀血是疾病过程中形成的病理产物,又是产生其他疾病的致病因素[7]。瘀血停聚日久,可酿生诸多不适及疾病,由此可导致不寐的发生或进行性加重。如瘀血留滞于心,心脉瘀阻,气血运行不通畅,则引发胸中痹阻,心中疼痛不适,痛则迂回难眠,心烦不安,不寐由此而生[8];瘀血停滞于肝脉,可致肝脉阻滞,气血运行障碍,又因胸中为气机升降之通道,气机升降失调以致心火不能下达于肾,肾水不能上济于心,心肾不交的病机由此形成,进而导致不寐的发生[9];瘀血蕴蓄,久之郁而化热,瘀热上扰心神,神明烦乱而致不寐;临床由于瘀血阻滞,不通则痛而致失眠者亦十分常见,如卒中后不寐。
辨证循因,追溯致病源头,以提高临床疗效和缩短病程。常引起血瘀的因素如气虚、气滞、血热、血寒、血虚等。笔者跟师过程中发现:(1)由气虚、血虚引起的血瘀常见于青年女性,临床症见:不寐,困倦乏力,面色萎黄,语声纤弱,舌淡、苔薄白,脉细弱。此多为脾胃虚弱,气血生化无源,且血为气之母,血能载气[10]。闫师常用黄芪60 g、当归30 g配伍以补益气血,同时注重脾胃的调护,除加用健脾益气的中药外,也嘱患者平素注意饮食,避免寒凉生冷饥饱等刺激脾胃。(2)寒、热两种因素过甚亦会导致血瘀的发生,《素问·举痛论》[11]245言:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通。”血液的流通及正常运行需要阳气的温养,若阳气亏虚或寒邪入侵均会导致血行障碍。临床症见:不寐,面色、口唇黝暗,皮肤点片瘀紫或局部疼痛不适,夜间或遇寒冷尤重,或下肢肿胀,或肿块,舌淡暗、舌下脉络迂曲。闫师常用淫羊藿15 g、制附子15 g温补肾阳以上济心阳,丹参30 g、蜈蚣15 g以解痉化瘀通络辅以安神。(3)气滞即气机运行不畅,也会引起血行瘀滞,《血证论》谓:“气结则血凝”,气滞会引发血瘀,血瘀反过来也会加剧气滞[10],多由跌仆闪挫或情志郁积而致。临床症见:不寐,嗳气长吁短叹,胸胁胀痛走窜不适,急躁或烦闷;或胁下痞块,固定不移;或口唇爪甲青紫,肌肤甲错;或口渴但欲漱水不欲咽,舌紫暗或有瘀斑、舌下脉络迂曲,脉细涩。常用:合欢花30 g、川芎25 g、鸡血藤30 g、玫瑰花15 g,理气活血、化瘀通络以助安神。同时嘱患者注意心情调摄,避免较大的情绪变动,临床收效较佳。
案1.党某,男,62岁,退休。2019年2月1日初诊。
主诉:间断性失眠3年,加重1周。患者2年前无明显诱因出现睡眠障碍,表现为入睡困难,睡后易醒,醒后难以再次入睡,曾在某医院门诊治疗后缓解。1周前因家中杂事再次出现睡眠障碍,表现为入睡困难,伴梦多,焦虑,紧张,心中烦乱,偶发胸部憋闷刺痛,每晚可睡4~5 h,重则彻夜难眠,二便可,舌暗、苔白腻、水滑、舌下脉络迂曲,脉弦。既往因肢体抖动,持物时明显,诊断为“帕金森综合征”,给予美多巴1片,每天3次口服,补肾益脑丸10丸,每天2次口服。有冠心病史8年余,平素偶有气短症状。中医诊断:不寐。辨证:痰瘀阻络。治以祛瘀化痰,通络安神。方选桃红四物汤合二陈汤加减。处方:
桃仁15 g,红花15 g,麸炒僵蚕15 g,全蝎8 g,瓜蒌10 g,陈皮15 g,清半夏12 g,川芎12 g,茯苓15 g,煅磁石20 g(先煎),蜈蚣10 g,生龙骨30 g(先煎),丹参35 g,海风藤15 g,甘草8 g。14剂。水煎400 mL,每日1剂,分早晚温服。
服药后,患者睡眠改善,紧张感与焦虑消失,舌下脉络迂曲较前减轻,症状较前好转。
按语:桃红四物汤来源于清·吴谦等所著的《医宗金鉴》,为中医传统活血化瘀经典方剂之一,由四物汤加桃仁、红花组成,也称加味四物汤,增加了活血祛瘀的功效[12]。本案患者由于家中杂事、情绪紧张等精神因素使血管的收缩与舒张失衡,导致脑血管痉挛影响血液循环,形成血瘀,致失眠发生[13],加之患者既往有冠心病、帕金森等病史,病久伤及血络,情绪骤遇紧张,血液瘀滞及血管痉挛加剧,导致瘀血阻络,发为不寐,瘀血行则经水得以畅通,而诸证自愈[14]。故用丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀以通络;配以全蝎、僵蚕息风镇痉,通络止痛;煅磁石、生龙骨重镇安神;蜈蚣、海风藤解痉活血通络;佐以陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌健脾益气,除湿化痰,以防湿痰瘀胶结。因药证合拍,故疗效较佳。
案2.赵某,男,49岁。2019年4月18日初诊。
主诉:睡眠障碍1月余。患者1月前因行二尖瓣修补术于某医院住院治疗,住院期间出现睡眠障碍,偶觉头昏不适,心中憋闷,夜间易醒,醒后仍可入睡,每夜可休息5~6 h。白天精神可,饮食可,二便可。舌暗红、苔微黄腻,脉弦。中医诊断:不寐。辨证为痰瘀阻络。方选化痰祛瘀汤加减。处方:
陈皮12 g,清半夏10 g,胆南星15 g,竹茹10 g,烫水蛭8 g,生川牛膝10 g,地龙10 g,丹参30 g,茯神15 g,煅磁石20 g(先煎),首乌藤30 g,炒酸枣仁30 g,炒陕神曲15 g,甘草6 g。7剂。每日1剂,免煎颗粒,分2次温水冲服。
4月28日二诊:服药后患者睡眠障碍时好时坏,每日可睡6~7 h,偶有早晨5时醒,今晨7时方醒。1周前自觉情绪低落消沉,胃脘部发热感。刻下:情绪尚可,食纳可,二便调,舌红、苔黄腻、边有齿痕,脉弦。上方加合欢花15 g、黄连8 g、醋青皮10 g。继服7剂。用法同前,嘱饮食规律忌辛辣,注意情绪调控。
按语:《兰室秘藏》云:“中风为百病之长,乃气血闭而不行,此最重痰。”[15]《丹溪心法》[16]谓:“中风大率主血虚有痰”,“湿生痰,痰生热,热生风也”。患者由于术后开始出现夜间休息差,气血亏虚,血行瘀滞,加之与家人争执,《素问·调经论》[11]220云“血之于气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死”,气机骤然逆乱,扰乱心神,发为不寐。结合舌脉,辨证为痰瘀阻络。故用陈皮、清半夏、竹茹、胆南星、磁石健脾化痰、通络安神;配伍烫水蛭、生川牛膝、地龙、丹参活血化瘀,舒筋通络;茯神、首乌藤、炒酸枣仁养心安神;炒陕神曲健脾和胃。闫师从化痰、祛瘀两方面入手,疗效甚佳。
笔者跟随闫师门诊,发现由瘀血阻络导致不寐的患者多为45~65岁,既往多有脑梗死、冠心病、高血压、帕金森、抑郁焦虑等病史,此类病症病史多绵长,所以,应做好相应疾病的预防,调控相关危险因素如:血糖、血压、血脂、吸烟、饮酒等,并且养成良好的生活习惯,规律作息,适量运动,饮食节制。治疗上闫师善于从“瘀”入手,且长于综合调摄,喜用蜈蚣、丹参、僵蚕、全蝎等药,临床疗效满意。