闫咏梅从瘀论治不寐经验撷菁

吕友慧 唐少雄 刘泽华 何伟伟 韩雪菲

（陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

指导：闫咏梅

不寐又称失眠，临床表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时醒时寐，或者醒后不能再寐，重则彻夜不寐，其主要病机为阳盛阴衰，阴阳失交[1]149。从阴阳的角度而言，睡眠为阴阳二气的交会提供了有利的条件，尤其在每日的子、午时辰，阴阳气交会的时候，睡眠的作用更加明显，这也是“子午觉”的主要由来[2]。

闫咏梅教授是国家中医药管理局重点学科脑病专业学术带头人之一，陕西省名老中医经验师承者，在中医治疗脑血管疾病方面有着独特的见地。笔者有幸随师侍诊，现将闫师从“瘀”论治不寐的辨治思路介绍如下。

1 瘀血阻络，亦致不寐

不寐病名在《内经》称为“不得眠”“不得卧”“目不暝”[1]130。正常生理状态下有关睡眠的维持过程，在《灵枢·营卫生会》中有描述：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”[3]130说明营卫之气的正常表里出入循环交替运行对正常的睡眠至关重要。那么，失眠到底是怎样发生的？在《灵枢·大惑论》中“黄帝曰：病不得卧者，何气使然?岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”[3]160。可见“营卫失调，阴阳失和”是不寐的发生机制。《医效秘传·不得眠》[4]指出：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”《类证治裁》[5]总结道：“不寐者，病在阳不交阴也。”关于瘀血和不寐的联系，最早王清任在《医林改错》[6]中指出：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”，并认为“夜睡不能，用安神养血不效者”，可用血府逐瘀汤治疗。由此提示我们：血瘀也是导致不寐的病机之一。

瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是产生其他疾病的致病因素[7]。瘀血停聚日久，可酿生诸多不适及疾病，由此可导致不寐的发生或进行性加重。如瘀血留滞于心，心脉瘀阻，气血运行不通畅，则引发胸中痹阻，心中疼痛不适，痛则迂回难眠，心烦不安，不寐由此而生[8]；瘀血停滞于肝脉，可致肝脉阻滞，气血运行障碍，又因胸中为气机升降之通道，气机升降失调以致心火不能下达于肾，肾水不能上济于心，心肾不交的病机由此形成，进而导致不寐的发生[9]；瘀血蕴蓄，久之郁而化热，瘀热上扰心神，神明烦乱而致不寐；临床由于瘀血阻滞，不通则痛而致失眠者亦十分常见，如卒中后不寐。

2 辨证化瘀，提高疗效

辨证循因，追溯致病源头，以提高临床疗效和缩短病程。常引起血瘀的因素如气虚、气滞、血热、血寒、血虚等。笔者跟师过程中发现：（1）由气虚、血虚引起的血瘀常见于青年女性，临床症见：不寐，困倦乏力，面色萎黄，语声纤弱，舌淡、苔薄白，脉细弱。此多为脾胃虚弱，气血生化无源，且血为气之母，血能载气[10]。闫师常用黄芪60 g、当归30 g配伍以补益气血，同时注重脾胃的调护，除加用健脾益气的中药外，也嘱患者平素注意饮食，避免寒凉生冷饥饱等刺激脾胃。（2）寒、热两种因素过甚亦会导致血瘀的发生，《素问·举痛论》[11]245言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”血液的流通及正常运行需要阳气的温养，若阳气亏虚或寒邪入侵均会导致血行障碍。临床症见：不寐，面色、口唇黝暗，皮肤点片瘀紫或局部疼痛不适，夜间或遇寒冷尤重，或下肢肿胀，或肿块，舌淡暗、舌下脉络迂曲。闫师常用淫羊藿15 g、制附子15 g温补肾阳以上济心阳，丹参30 g、蜈蚣15 g以解痉化瘀通络辅以安神。（3）气滞即气机运行不畅，也会引起血行瘀滞，《血证论》谓：“气结则血凝”，气滞会引发血瘀，血瘀反过来也会加剧气滞[10]，多由跌仆闪挫或情志郁积而致。临床症见：不寐，嗳气长吁短叹，胸胁胀痛走窜不适，急躁或烦闷；或胁下痞块，固定不移；或口唇爪甲青紫，肌肤甲错；或口渴但欲漱水不欲咽，舌紫暗或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉细涩。常用：合欢花30 g、川芎25 g、鸡血藤30 g、玫瑰花15 g，理气活血、化瘀通络以助安神。同时嘱患者注意心情调摄，避免较大的情绪变动，临床收效较佳。

3 病案举隅

案1.党某，男，62岁，退休。2019年2月1日初诊。

主诉：间断性失眠3年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现睡眠障碍，表现为入睡困难，睡后易醒，醒后难以再次入睡，曾在某医院门诊治疗后缓解。1周前因家中杂事再次出现睡眠障碍，表现为入睡困难，伴梦多，焦虑，紧张，心中烦乱，偶发胸部憋闷刺痛，每晚可睡4～5 h，重则彻夜难眠，二便可，舌暗、苔白腻、水滑、舌下脉络迂曲，脉弦。既往因肢体抖动，持物时明显，诊断为“帕金森综合征”，给予美多巴1片，每天3次口服，补肾益脑丸10丸，每天2次口服。有冠心病史8年余，平素偶有气短症状。中医诊断：不寐。辨证：痰瘀阻络。治以祛瘀化痰，通络安神。方选桃红四物汤合二陈汤加减。处方：

桃仁15 g，红花15 g，麸炒僵蚕15 g，全蝎8 g，瓜蒌10 g，陈皮15 g，清半夏12 g，川芎12 g，茯苓15 g，煅磁石20 g（先煎），蜈蚣10 g，生龙骨30 g（先煎），丹参35 g，海风藤15 g，甘草8 g。14剂。水煎400 mL，每日1剂，分早晚温服。

服药后，患者睡眠改善，紧张感与焦虑消失，舌下脉络迂曲较前减轻，症状较前好转。

按语：桃红四物汤来源于清·吴谦等所著的《医宗金鉴》，为中医传统活血化瘀经典方剂之一，由四物汤加桃仁、红花组成，也称加味四物汤，增加了活血祛瘀的功效[12]。本案患者由于家中杂事、情绪紧张等精神因素使血管的收缩与舒张失衡，导致脑血管痉挛影响血液循环，形成血瘀，致失眠发生[13]，加之患者既往有冠心病、帕金森等病史，病久伤及血络，情绪骤遇紧张，血液瘀滞及血管痉挛加剧，导致瘀血阻络，发为不寐，瘀血行则经水得以畅通，而诸证自愈[14]。故用丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀以通络；配以全蝎、僵蚕息风镇痉，通络止痛；煅磁石、生龙骨重镇安神；蜈蚣、海风藤解痉活血通络；佐以陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌健脾益气，除湿化痰，以防湿痰瘀胶结。因药证合拍，故疗效较佳。

案2.赵某，男，49岁。2019年4月18日初诊。

主诉：睡眠障碍1月余。患者1月前因行二尖瓣修补术于某医院住院治疗，住院期间出现睡眠障碍，偶觉头昏不适，心中憋闷，夜间易醒，醒后仍可入睡，每夜可休息5～6 h。白天精神可，饮食可，二便可。舌暗红、苔微黄腻，脉弦。中医诊断：不寐。辨证为痰瘀阻络。方选化痰祛瘀汤加减。处方：

陈皮12 g，清半夏10 g，胆南星15 g，竹茹10 g，烫水蛭8 g，生川牛膝10 g，地龙10 g，丹参30 g，茯神15 g，煅磁石20 g（先煎），首乌藤30 g，炒酸枣仁30 g，炒陕神曲15 g，甘草6 g。7剂。每日1剂，免煎颗粒，分2次温水冲服。

4月28日二诊：服药后患者睡眠障碍时好时坏，每日可睡6～7 h，偶有早晨5时醒，今晨7时方醒。1周前自觉情绪低落消沉，胃脘部发热感。刻下：情绪尚可，食纳可，二便调，舌红、苔黄腻、边有齿痕，脉弦。上方加合欢花15 g、黄连8 g、醋青皮10 g。继服7剂。用法同前，嘱饮食规律忌辛辣，注意情绪调控。

按语：《兰室秘藏》云：“中风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰。”[15]《丹溪心法》[16]谓：“中风大率主血虚有痰”，“湿生痰，痰生热，热生风也”。患者由于术后开始出现夜间休息差，气血亏虚，血行瘀滞，加之与家人争执，《素问·调经论》[11]220云“血之于气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”，气机骤然逆乱，扰乱心神，发为不寐。结合舌脉，辨证为痰瘀阻络。故用陈皮、清半夏、竹茹、胆南星、磁石健脾化痰、通络安神；配伍烫水蛭、生川牛膝、地龙、丹参活血化瘀，舒筋通络；茯神、首乌藤、炒酸枣仁养心安神；炒陕神曲健脾和胃。闫师从化痰、祛瘀两方面入手，疗效甚佳。

4 结语

笔者跟随闫师门诊，发现由瘀血阻络导致不寐的患者多为45～65岁，既往多有脑梗死、冠心病、高血压、帕金森、抑郁焦虑等病史，此类病症病史多绵长，所以，应做好相应疾病的预防，调控相关危险因素如：血糖、血压、血脂、吸烟、饮酒等，并且养成良好的生活习惯，规律作息，适量运动，饮食节制。治疗上闫师善于从“瘀”入手，且长于综合调摄，喜用蜈蚣、丹参、僵蚕、全蝎等药，临床疗效满意。