蒋健辨治水肿验案6则

张 烨 张 涛 李 威 顾志坚 ，4 朱蕾蕾 ，4 孙玄厹 ，4 刘宁宁 ，4 耿 琦

（1.上海中医药大学附属普陀医院，上海200062；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海200021；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院，上海200011；4.上海市名中医蒋健工作室，上海200021）

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现为以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的病证[1]，是人体体液在组织间隙内的蓄积，多与心源性、肾源性、肝源性、炎症性、内分泌等疾病相关，此外还有营养不良性水肿、特发性水肿等[2]。《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”指出水肿病机与肺、脾、肾三脏功能失调有关，故一般治疗水肿多从肺脾肾着手。

蒋健教授是岐黄学者、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医。蒋师认为，水肿虽为津液代谢失常所致，但治疗水肿不可但知利水消肿，尚需注意水湿与气血等其他病理因素的关系，调节肺脾肾功能的同时兼顾疏肝清肝、调畅气机，方能获取良效。现将蒋师辨治水肿验案6则介绍如下，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 湿热水肿

案1.陈某某，男，57岁。2014年4月10日初诊。

患者面部及双下肢水肿月余。诊时诉溲少，头晕头重，服托拉塞米肿退，停药水肿又还，实验室及下肢超声检查均无异常发现。舌红、苔白黄厚腻，脉细弦。辨证属湿热壅盛。治以清利湿热。方拟三仁汤、二子七皮饮合猪苓汤加减。处方：

杏仁9 g，白豆蔻9 g，薏苡仁15 g，厚朴12 g，半夏12 g，滑石15 g，淡竹叶10 g，防己12 g，泽泻30 g，车前子30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，茯苓皮15 g，桑白皮12 g，大腹皮15 g，葶苈子15 g，白术12 g，苍术12 g。14剂。每日1剂，水煎服。

4月24日二诊：药后小溲增多，下肢肿退，面部浮肿减轻，头晕头重亦止。唯时感胃中隐痛，嗳气，肠鸣，舌偏红、苔白腻，脉细弦。原方去滑石、淡竹叶、桑白皮、大腹皮，加花椒9 g、桂枝10 g、六神曲12 g、旋覆花10 g。14剂。

5月8日三诊：下肢及面部肿退尽，其余诸症均有缓解，上方续服月余未再有水肿发生。

按：湿为水之渐，治水先治湿，湿祛肿自消。本案舌苔腻而头晕头重，有湿从热化趋势，故选用三仁汤合二子七皮饮、猪苓汤利湿清热。方中杏仁、桑白皮、葶苈子宣肺利水兼顾上焦，茯苓、白术、半夏、厚朴、茯苓皮、大腹皮健脾渗湿兼顾中焦，泽泻、车前子、猪苓通利小便，利水消肿兼顾下焦。肺脾肾三脏同调，宣上、畅中、渗下，使三焦分消，通调水道。

案2.陈某，女，66岁。2016年6月28日初诊。

患者双下肢及颜面轻度水肿半月。口苦，咽中有痰而痒，咳不出，气短胸闷，易惊而心悸，尿频尿急而少，平时经常口腔溃疡，舌红、苔中根黄，脉细弦。尿常规：白细胞（+）。辨证属肝胆湿热。治以清肝泻火，利湿退肿。方拟龙胆泻肝汤加味兼顾利咽。处方：

龙胆草12 g，山栀12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，生地12 g，当归12 g，泽泻12 g，车前子15 g，蒲公英30 g，玄参15 g，麦冬15 g，青果20 g，甘草12 g，金银花15 g，蝉衣10 g。7剂。

7月5日二诊：下肢肿退，口苦、咽痒均减，尿频尿急止，复查尿常规正常，原方续服14剂以资巩固。

按：口苦、口疮、尿频而急、舌红苔黄，为肝经湿热之象。肝经湿热蕴结，必影响气机宣畅，聚湿成肿。故治以龙胆泻肝汤清利肝经湿热为主，无需加用其他利水之品，待肝经气机宣畅，则自利湿退肿。本案提示水肿的发生除与“肺脾肾”三脏功能失调相关外，与肝脏未必不相关，是以为戒。

1.2 气滞水肿

案3.汪某某，女，52岁。2009年4月14日初诊。

患者手、足及眼睑水肿月余。伴右胁疼痛，夜梦烦扰。B超示肝血管瘤，胆囊息肉。舌淡红、苔薄，脉细弦。辨证属肝失疏泄、气滞水停。治以疏肝理气，利水退肿。方拟柴胡疏肝散合金铃子散化裁。处方：

柴 胡12 g，香附12 g，枳 壳12 g，川芎12 g，甘草6 g，川楝子12 g，木香12 g，佛手12 g，枣仁15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，延胡索30 g，茯苓皮30 g，车前草30 g，泽泻30 g。7剂。

4月21日二诊：手足睑肿减轻，右胁疼痛减轻。原方去木香，加防己12 g。7剂。

4月28日三诊：手足眼睑基本肿消，右胁疼痛继减，心烦易怒，舌淡红、苔薄黄腻，脉细弦。肝郁化火，治以疏肝清热，健脾利水。方拟丹栀逍遥散加减：丹皮10 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，柴胡12 g，白芍15 g，当归12 g，香附12 g，茯苓12 g，白术12 g，枣仁15 g，茯苓皮30 g，延胡索30 g，川楝子12 g。7剂。

5月5日四诊：肿消，右胁疼痛明显好转。原方续服7剂巩固。

按：本案水肿同上案一样主要从肝论治。水液运行有赖于气的推动，气机郁滞易致津液代谢失常而停留肌肤为肿。本案除手足眼睑水肿外，伴有胁痛梦扰等症，辨证属肝失疏泄、气滞水停，以柴胡疏肝散合金铃子散疏肝行气，辅以利水、安神之品。气机得疏，水肿乃散。

1.3 气虚水肿

案4.徐某某，男，64岁。2009年12月15日初诊。

患者双下肢水肿半年余，按之凹陷难起，伴疲劳乏力。2009年8月24日超声检查示：双侧下肢深静脉血流通畅。舌淡红、有齿痕、苔薄，脉细弦。辨证属气虚水溢。治以补气利水。处方：

黄芪45 g，鸭跖草30 g，玉米须30 g，葫芦壳120 g（先煎代水）。7剂。

12月22日二诊：下肢浮肿明显好转，按之轻微肿。原方续服7剂以资巩固。

按：本案下肢水肿程度较甚，更兼乏力疲惫，为元气虚弱，气不携津化水，水湿内停下聚为肿。故以大剂量黄芪益气行气利水以治本，大剂量鸭跖草、玉米须、葫芦壳利水以治标，标本兼顾，效如桴鼓。

1.4 阳虚水肿

案5.吴某某，女，65岁。2013年5月10日初诊。

患者双下肢及面目水肿十余年。每于午后加重，尿少色清。实验室检查肾功能、尿常规等均正常。舌淡红、苔薄腻，脉细弦。辨证属阳虚饮停。治以温阳化饮，利水渗湿。方拟苓桂术甘汤、泽泻汤合二子七皮饮加减。处方：

桂枝12 g，猪茯苓（各）15 g，茯苓皮30 g，炒白术12 g，泽泻12 g，车前子15 g，陈皮12 g，五加皮12 g，大腹皮12 g，桑白皮15 g，葶苈子10 g，玉米须30 g，鸭跖草50 g。3剂。

5月14日二诊：浮肿减轻，原方再加生黄芪30 g、丹参30 g。7剂。

6月20日三诊：下肢及面目肿退，身轻。原方续服7剂。随访未再复发。

按：本案水肿以午后加重，尿少色清，为阳气虚衰、痰饮内停之阴水。阳气虚衰不能温化水湿，积饮为水，酿湿成痰。治以苓桂术甘汤合泽泻汤温阳化饮、健脾利水，辅以二子七皮饮加强利水消肿之功。复诊时重用黄芪、丹参补气活血，意在激活水液代谢，以达消肿目的。

1.5 血瘀水肿

案6.史某某，女，53岁。2010年5月11日初诊。

患者左上肢肿7年。2003年乳腺癌根治术后出现左上肢肿，患侧臂围较对侧增粗5 cm，伴疼痛、沉重感。舌淡红、苔薄、舌下静脉迂曲，脉细弦。辨证属血瘀水阻。治以活血利水。方拟补阳还五汤合桃红四物汤加减。处方：

黄芪15 g，赤芍12 g，川芎20 g，当归20 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花12 g，桑枝30 g，鸡血藤30 g，生地12 g，川牛膝15 g，细辛3 g，泽泻30 g，车前草30 g，防己12 g。7剂。

5月25日二诊：服药后左上肢肿胀明显减轻，左臂围缩小达1 cm以上，疼痛、沉重感亦减轻。续服原方14剂以巩固疗效。

按：上肢水肿是乳腺癌患者手术后最常见的并发症之一，与患肢淋巴回流障碍[3]、淋巴泵功能失调[4-5]及组织间隙压力增高[6]有关。本案上肢水肿亦可属“脉痹”范畴。辨证属正气不足，加之手术耗伤气血，脉络损伤，使脉道壅塞而气血不畅，血瘀水聚而肿[7]。治疗宜采用益气活血、通络利水法，方选补阳还五汤合桃红四物汤，加桑枝、鸡血藤舒筋活络，细辛、川牛膝、泽泻、车前草、防己散湿利水。全方益气活血，通脉利水，故肿痛得以消减。

2 讨论

蒋师认为，水肿虽“水”病但并非仅局限在“水”，其与湿、气、血等均有密切关系。

2.1 关于化湿利水 湿与水同类，湿为水之渐，水为湿之甚。湿蕴不去壅遏三焦，可影响肺脾肾功能而终泛滥成水。故治水贵在治湿。湿蕴日久可伤阳而寒化，常用苓桂术甘汤、五苓散类（如案5）；湿蕴日久亦可伤阴而热化，化湿毋忘清热，常用龙胆泻肝汤、猪苓汤类（如案2）。如寒热不明显，一般可用芳香化湿之三仁汤、二子七皮饮等（如案1）。水肿明显者，可用大陷胸汤、十枣汤等逐水，或大剂量玉米须、鸭跖草、葫芦壳等品。

2.2 关于调畅气机 气为血之帅，亦为水之帅，气滞、气虚均不利于水液代谢。气郁气滞不能行水则气滞水停，气虚无以推送津液则亦致水停为肿。诚如唐宗海《血证论·阴阳水火气血论》所指出：“气生于水，水化于气，亦能病气，气之所至水亦无所不至焉”。强调了气与水的生理病理关系。

《景岳全书·水肿论治》载：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此段本意虽强调脏腑对水液的调节作用，实则说明水液代谢依赖肺气的宣肃、脾气的运化、肾气的蒸腾，肺脾肾气化共同维持津液的代谢。

蒋师还认为，治疗水肿同样不能忽视心、肝二脏功能。心气心阳亏虚或心血瘀阻，均可致无力运行水液而为肿；肝主疏泄气机，肝气郁结或肝经湿热，亦均可影响气机宣畅，而致气滞水停为肿。故治疗水肿，重视疏肝清肝以调畅气机（如案2、案3），每收良效。对于气虚无力推动水液代谢者，则采用补气利水法（如案4）。

2.3 关于活血利水 《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去菀陈莝。”此论述似乎提示水肿与“血”的关系，暗示活血祛瘀可为治疗水肿的治法之一。后世医家也认识到水肿与瘀血的相关性。如唐宗海在《血证论》有云：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”李用粹在《证治汇补·风肿癖肿》也指出：“癖肿皮肤光亮，现赤痕血缕，乃血化为水也。”

瘀水互结的水肿多病程日久或反复不愈，治疗时除活血化瘀外，需兼顾利水（如案6）。此时把握好活血化瘀与利水消肿的药物比例，利水药的选择也尽量选用兼具活血功效的中药如川牛膝、泽兰、益母草等。

综上所述，治疗水肿除调节肺脾肾三脏功能外，尚需灵活运用化湿、理气、补气、活血诸法，注重疏肝清肝以调畅气机。