中医治疗高血压合并颈动脉粥样硬化的研究进展*

杨 月 刘 宇 王 强

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300380

研究进展高血压是以外周循环动脉压升高为主要临床表现的常见心血管疾病，随着生活方式的不断变化，高血压已经成为最常见的慢性病之一，我国高血压成人患病率高达27.9%[1]，长期高血压可导致血管内皮损伤，降低血管弹性，导致动脉硬化[2]，引发多种心脑血管疾病，而颈动脉作为全身动脉血管的窗口，对心脑血管疾病有预测作用。因此，高血压合并颈动脉粥样硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)的早期治疗对预防心脑血管事件有重大意义，中医治疗高血压合并颈动脉粥样硬化，在改善症状、安全性及患者依从性上具有很大优势，现先将近年来高血压合并颈动脉粥样硬化的中医治疗进展做如下综述。

1 病因病机

中医学并无高血压合并颈动脉粥样硬化之病名，根据其临床症状可将其归纳为“眩晕、头痛”等范畴。该病起因不外乎虚实两端，虚者，多由气虚、阴虚；实则关乎痰浊、瘀阻、气滞，而临床上常常可见虚实夹杂；该病的发生与肝、脾、肾相关。黎丽娴等[3]认为主要病机是患者脾气虚弱, 运化失司, 湿聚成痰, 凝为浊脂,而成痰浊；而气虚无力行血，血滞成瘀，痰瘀互结, 壅滞血脉，强调了气虚痰瘀与该病发生发展有重要联系。丁元庆等[4]则强调了火热病邪在疾病发生发展中的重要作用，认为火热灼脉为该病重要病理因素，整体病机为火盛伤阴、正气亏虚，火热病邪以气血为载体，灼伤脉道，凝痰成瘀，痰瘀蕴结，发为此病；李涛等[5]认为发病机制为虚实夹杂，虚在脏腑阴虚,实为痰浊血瘀，而痰瘀痹阻脉络所致；吴力等[6]则强调了肝郁气滞可导致脾失健运，瘀血内停引发此病。

该病致病因素包括饮食不节、情志失调、劳逸过度、年老体衰等。饮食不洁或过食肥甘厚味，食滞伤脾，脾失运化，清阳不升，水湿停聚成痰，阻于脉络，导致血行不畅，痰瘀痹阻，则发此病。情志失调，肝郁气滞，气机不畅，津液凝痰，血脉瘀阻，而五志过极化火，炼液成痰，灼伤脉络，瘀血停滞，发为此病。劳逸过度，肾气虚衰，无以运化水湿、推动血行，痰瘀凝聚，阴虚精亏，水不涵木，肝阳上亢，则发眩晕、头痛。年老体衰, 肾气不足导致髓海失充，则“胫酸眩冒，目无所见”。

2 辨证分型

高血压合并颈动脉粥样硬化的中医证型并不明确，单雅蒙[7]总结徐贵成临床经验将其分为阴虚阳亢证、气阴两虚证、痰瘀互结证、痰湿中阻证、阴阳两虚证；阴虚阳亢者治以益肾平肝，滋阴潜阳，方用镇肝熄风汤加减；气阴两虚者益气养阴，健脾补肾，方用四君子汤和六味地黄丸加减；痰瘀互结证者治以化痰散结，活血通脉，方用小陷胸汤合血府逐瘀汤加减；痰湿中阻者治以健脾燥湿，化痰降逆，方用半夏白术天麻汤加减；阴阳两虚者治以温阳育阴，补益气血，方用炙甘草汤加减。陆光辉[8]则认为该病以气虚、痰瘀为重，临床上将其分为肝肾阴虚、气虚血瘀、痰热内扰、气虚痰浊、气虚痰瘀、肝阳上亢六个证型。史红秀[9]对127例高血压合并颈动脉粥样硬化患者研究发现，该病主要证型为气虚痰瘀证和气虚血瘀证，其次为气滞血瘀证、气虚痰浊证、阴虚证、痰热证。

3 治疗

3.1 中药复方治疗

3.1.1 益气活血化痰法：张国英等[10]研究发现益气化痰活血法中药具有改善高血压病颈动脉粥样硬化的作用，方中重用生黄芪以益气养血；豨莶草、益母草、全虫、蜈蚣、川芎、葛根活血化瘀；半夏、菖蒲燥湿化痰，天麻、僵蚕息风化痰舒筋活络；全方合用以达益气化痰活血之功效；采用益气化痰活血法加西医常规治疗高血压并颈动脉粥样硬化患者观察6个月后颈动脉血管内—中膜厚度、斑块数量与面积、收缩期峰值流速、舒张末期流速均明显降低。黎丽娴等[3]研究发现，益气化痰活血法结合常规降压治疗较单纯降压治疗可明显降低高血压患者的颈动脉内膜中层厚度及C-反应蛋白水平；方中人参、白术、茯苓补气健脾养胃；桃仁、红花、川芎活血化瘀；半夏、竹茹、枳实、陈皮清热理气化痰；熟地黄、当归、芍药养血和营；姜、枣、甘草益脾和胃, 协调诸药, 其中人参、法半夏、茯苓、白术等有降血脂、抗动脉硬化作用。

3.1.2 化痰活血通络法：胡青婷等[11]使用活血化瘀、化痰通脉法治疗H型高血压伴颈动脉粥样硬化患者，在西药降压的基础上加用通脉活血汤可显著降压，抑制炎症反应,提高斑块稳定性，方中丹参、茺蔚子活血化瘀；夏枯草、胆南星化痰散结，熄风通络；水蛭逐瘀消癥、活血通络；黄芪益气活血调经；全方共奏活血化瘀、化痰通脉之功。秦海凤等[12]认为该病多由年老体虚、脾胃受损、肝肾不足等导致痰浊、瘀血等膏脂壅塞脉道，气行不畅；通过观察治疗前后的IMT、血脂水平、炎症指标，发现化浊通脉汤治疗高血压合并颈动脉斑块者效果显著，化浊通脉汤中橘红、法半夏、枳实、茯苓燥湿化痰，当归、红花、丹参行气活血,桂枝温经通络,助活血通脉，黄芪、党参益气健脾，菟丝子、杜仲补益肝肾,余甘子消食健胃,荷叶散瘀健脾,白芍养血和营；共奏化痰消瘀,益气通脉之功。

3.1.3 清热活血祛瘀法：马向梅[13]在研究中，结合血脉理论和火热病机，在西药基础上加用清热泻火、活血通脉方加减治疗高血压颈动脉粥样硬化火热证，可有效改善患者临床症状，减轻颈动脉粥样硬化程度，方中葛根辛散利气，生津升阳，令郁火自散；黄芩、黄连清中上二焦实火，使气机调畅，三焦气化通利，则火热之邪自去；丹参、牛膝、天麻清热活血通络；甘草一助葛根发散，二则甘温除热，可佐芩祛火热之邪；全方共奏清热泻火、活血通脉、益气养阴、化痰祛瘀之功，使火热痰瘀之邪尽去，脉道和利通畅。孙鲁艳[14]发现清火舒脉方联合西药治疗该病火热证患者，能有效改善其临床症状，减少斑块面积，降低血压的同时改善血脂、血糖，从而延缓甚至逆转CAS进程。

3.1.4 滋肾平肝，化瘀通络法：李涛等[5]认为该病治本在于脏腑,治标需化痰祛瘀,而采用加味红龙夏海汤治疗能够平肝潜阳、祛瘀消痰，并研究发现加味红龙夏海汤联合西药治疗高血压合并颈动脉粥样硬化，在降低IMT，减小斑块面积、降脂、改善内皮功能等方面均有明显优势，加味红龙夏海汤中牛膝、枸杞子益补肝肾；夏枯草、钩藤、天麻平肝潜阳；川芎、地龙、葛根、海藻活血散结，熄风通络；全方共奏滋肾平肝、活血化瘀、化痰通络之功效。王雪萍[15]研究发现，使用滋补肝肾，平肝潜阳之畅和膏，可改善阴虚阳亢型高血压患者的动脉硬化，降低血脂水平，方中熟地黄益肾填精，山茱萸补益肝肾，收敛固脱，使肾精封藏有度，肝阴得养；山药白术补脾固肾以滋先天；女贞子，旱莲草、桑葚、枸杞子益肾滋阴，凉血止血；白芍养血敛阴柔肝；杜仲、怀牛膝引气血下行，兼补肝肾强腰膝，且杜仲性辛温，制约全方补阴药寒凉之性；龟板、煅龙骨滋阴潜阳，平肝熄风；佐以茯神、远志养心安神；阴虚则热，生地黄、菊花以滋阴清热泻火；川芎、丹参、牡丹皮、赤芍清热凉血，活血化瘀，防补阴药过于滋腻，使全方补而不滞，滋肾平肝，活血化瘀。

3.1.5 疏肝理气、活血通络法：吴力等[6]认为因情志失调致肝郁气滞，伤及脾胃，运化失司，形成痰浊、血瘀发为此病，治疗以疏肝理气，活血通络法，方用逍遥散加味，方中柴胡疏肝解郁，条达肝气，白芍、当归养血柔肝，三药合用补肝体，助肝用，茯苓、白术、甘草益气健脾，防肝病传脾，使气血生化有源，枳壳、香附、郁金理气解郁又兼祛瘀止痛之功，丹参、泽兰、山楂活血化瘀，茯苓配泽泻利水渗湿，全方调畅气机，祛瘀燥湿，标本兼治；并将90例高血压病合并颈动脉粥样硬化, 辨证属肝郁气滞证兼有血瘀者, 随机分为治疗组46例和对照组44例，治疗组予逍遥散加味加西药治疗，对照组予常规西药，6个月后，无论减轻临床症状还是改善IMT、斑块面积，治疗组均优于对照组。

3.2 中成药治疗 通心络胶囊具有通络止痛、益气活血之功效，刘春霞[16]研究发现常规药物基础上给予通心络胶囊治疗高血压合并CAS患者,观察临床疗效及治疗前后斑块面积、炎性因子、调节血压水平情况，结果研究组治疗总有效率(93.75%)，显著高于使用常规药物治疗的对照组(78.57%), 差异有统计学意义 (P<0.05)。郝瑞丽[17]使用蛭龙活血通瘀胶囊治疗高血压颈动脉粥样硬化，以益气祛风通络，结果显示总有效率为97.77%, 远高于采用常规治疗的对照组(66.66%)。钱辉[18]认为，该病以肝肾阴虚为本，痰瘀为主要病理因素，主要证型为阴虚瘀热证，治以“补肾凉血”法，将101例阴虚瘀热证型的原发性高血压颈动脉粥样硬化患随机分为中药组、西药组及中西药组,中药组采用六味地黄丸+银杏蜜环口服液+血脂康胶囊联合西医基础治疗,西药组采用阿托伐他汀钙片联合西医基础治疗，中西药组采用六味地黄丸+银杏蜜环口服液+阿托伐他汀钙片联合西医基础治疗,结果现中药组及中西药组在改善症状、临床指标及安全性方面均优于西药组。

3.3 针刺 李会娟等[19]研究发现“活血散风、调和肝脾”针刺法可缓解高血压前期进展、改善颈动脉内—中膜厚度，该针刺法为是石学敏院士根据“气海理论”创立的以人迎穴为主穴的针刺方法；石学敏院士认为“气海失司, 营运失调”为高血压病机，调整血压时应气血兼顾, 调气理血，人迎、曲池、足三里为阳明经穴, 针之可调和气血，调畅气海，且人迎穴的位于颈动脉窦, 针刺人迎穴, 可以刺激感受器, 兴奋心迷走神经、抑制交感神经从而降低心率，血压；合谷、太冲相配, 开通气血、使气血复归平衡。尹爱兵等[20]在认为本病病起足阳明胃经，《灵枢·寒热病》云: “颈侧之动脉,人迎。人迎,足阳明也”，提出了人迎脉在该病治疗中的重要作用；阳明胃经受纳水谷，阳明火盛，炼液为痰，火热之邪循经上扰，灼伤脉络，瘀血凝聚，而致“人迎脉积”；在此基础上，采予葛根芩连汤加减联合针刺的治疗方案，针刺取穴人迎、曲池、合谷、内关、足三里、丰隆、阳陵泉、三阴交，其中人迎穴采用“捻转泻法 具泻火之”，治疗效果显著。张利达等[21]认为，高血压、动脉粥样硬化均与脑卒中的发生相关；使用张道宗的“通督调神”针刺法,该法可补髓健脑、疏经通络、调神益气，取穴百会、颈夹脊、风府、哑门、大椎、身柱、神道、至阳、命门、腰阳关，处方中百会穴主头风、中风, 属阳, 位于巅顶, 可调节机体阴平阳秘，针之可激发经气, 起到降压作用, 从而缓眩晕、头痛症状；大椎穴为可激发督脉阳气, 同时为治风之要穴, 有“风祛则静, 静则安神”之功。

4 小结

高血压与颈动脉粥样硬化共同致病因素为痰浊、瘀阻、气滞、气虚，脏腑多涉及肝、肾、脾。各医家针对该病的治疗多以活血化痰为基础治则，加以滋阴、益气、清热等，在改善症状、控制血压、调节血脂、延缓动脉硬化等方面都取得了良好的疗效，但目前研究多为小样本临床研究，缺乏可信度，应并开展多中心、双盲随机对照试验，以提供更可靠的循证医学证据；还应对进一步制定该病的辨证分型及诊治共识，以指导临床诊疗。