姜树民法取中庸治疗脾胃病临证解析

★ 吕晓剑 姜树民（辽宁中医药大学 沈阳 110032）

姜树民从事临床工作三十余年，擅治脾胃病，临证常告诫我们要重视脾胃乃后天之本，谨记治中焦如衡。现将姜树民法取中庸治疗脾胃病经验介绍如下。

脾胃同居中焦，以膜相连，太阴脾经，阳明胃经，相互络属，互为表里。脾胃为气血生化之源，后天之本，共奏受纳运化食物、吸收布散水谷精微之功。周慎斋有云：“凡病颠倒难明，必从脾胃调理”，严用和也曾云：“不问阴阳与寒热，先将脾胃与安和”。可见脾胃在人体的重要性。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨·杂说》中曰：“治中焦如衡，非平不安”。虽然《温病条辨》专于论述外感温病的辨证论治，但姜树民认为它不只是外感中焦病的治疗原则，也适用于脾胃病的辨证论治，是论治脾胃病的重要治则。认为脾胃为气机升降之枢，用药应薄厚适宜，不偏不倚，补偏救弊，斡旋脾胃纳运，以平为期，两不相害，臻于中和，以期和、衡、平、庸。只有病情需要之时，方用药效专一之剂。临床论治脾胃病，以平为期，纠正其虚实偏差，使之趋于平衡；同时遣方用药多用平和之品。

1 斡旋升降，复其气机

脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相辅相成。“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无运转”［1］，生动地描述了脾升胃降相互为用的关系。脾气主升，转输布散水谷精微，助胃气之通降；胃气主降，通降受纳之水谷，助脾之升运。升已而降，降已而升，升降不息，则脾胃功能无碍，饮食物得以消化，水谷精微得以运化，五脏得充，六腑得养，四肢百骸得以润濡。脾气升则肝气、肾气方升，胃气降则心气、肺气始降，二者为中运之轴，协调肝气升发，肾水上润，肺气肃降，心火下煦，则人体可处于阴平阳秘的动态平衡。正如《四圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也”［2］。

脾气以升为贵，为脾主运化的表现形式，转输水谷精微，同时维系脏腑位置。病则气陷，气陷则脾胃升降失常，中土壅塞不通，神脏生克制化失衡，邪气乘虚而入。清气本应升动，脾虚或为湿困，不能升浮，清阳不升，则头晕目眩，倦怠乏力；胃之降浊亦受影响，浊阴不降，故脘腹胀痞；水谷精微与糟粕俱下，则大便溏薄，便次增多；脾气下陷，则内脏下垂。健运脾气之时，佐以升提之柴胡、葛根、升麻、桔梗、荷叶等药物。胃气和降为顺，胃腑以通为用，胃气通降下行，才能受纳腐熟水谷，化生精气血津液。降则和，不降则病，不和则滞，滞而易逆。胃失通降，易见脘腹痞胀疼痛，纳呆；胃气不降反逆，轻则恶心、呃逆、嗳气，甚则呕吐反流。治疗多用调理气机之品，和降胃气，逆则降气，滞则通腑，使胃气和顺，滞者行，逆者降，以期平淡冲和。脾胃互相为用，临床每见胃气上逆同时并见脾气不升，则需升清伍以通降，通降配以升清，升中有降，降中有升，相得益彰。如治疗慢性胃炎常以黄芪、升麻、柴胡等升清，同时伍以苦参、黄连、枳壳等降浊。

肝胆表里相合，共司疏泄之职。中焦脾胃之气的升降相因，平衡协调，亦受肝胆之气升降的影响［3］，肝气升发，胆气下降，肝随脾升，胆随胃降。肝病犯脾土致肝脾不和，变生胸胁胀满，攻窜作痛，腹泻肠鸣，常以疏肝健脾之法，肝脾同调；肝病忤胃土则肝胃不和，出现脘腹胀痛，嗳气，呕恶吐酸，治则疏肝和胃。胆内盛胆汁，中精之府，胆汁排泄不畅，影响脾胃纳运，则腹胀腹泻厌食；外溢则身目便俱黄；胆气随胃气上逆则口苦。常用黄芩、柴胡相配以疏肝利胆。

2 权衡润燥，刚柔相济

《医学读书记》曰：“土具冲和之德，而为万物之体。冲和者，不燥不湿，不冷不热，乃能化生万物，是以湿土宜燥，燥土宜润，便归于平”［4］。胃属阳土，脾属阴土，脾为脏，胃为腑，脏藏腑通，用各有殊，太阴湿土得阳始运，宜温宜燥，阳明燥土得阴自安，宜凉宜润。脾湿得胃阳制之则脾不至于湿，胃燥得脾阴制之则不至于燥。二者燥湿相济，方能纳运相得，升降协调。人体禀赋有阴阳偏盛，食饮起居，劳逸习性均有所不同，致病之因不一，证候表现各异。姜树民不拘泥于“脾喜刚燥，胃喜柔润”，认为脾胃之喜恶不能一言以蔽之，若片面地对胃疾概投滋阴柔养，脾病悉用燥湿之品，则势必矫枉过正，犯偏执之弊。

脾主运化，其一精微，其二水湿。脾气升降布散水液，故喜燥恶湿，“脾燥则升”［5］，只有脾燥不为痰饮水湿困遏，脾气方能健运。湿气通于脾，外则湿易困脾，内则脾虚湿滞，使脾运不展，可以说脾之病变始终伴随着湿的存在。胃主通降，受纳腐熟饮食，有赖于胃津充，胃阴足，故喜润恶燥，“胃润则降”［5］，临证常见胃中津液受损，不能濡润。湿困脾运，胃纳不振，水湿痰饮内生，脘腹胀满，便溏；胃为燥伤，阴津不足，虚热内扰，胃灼热嘈杂，口干苦，大便秘结。因此，治脾重在祛湿，常用苍术、白术苦温燥湿，茵陈、秦皮苦寒燥湿，藿香、佩兰芳香化湿，厚朴、焦槟榔理气除湿，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，车前子、泽泻淡渗利湿，防风、羌活、藁本、秦艽升阳祛风胜湿，譬如“地上淖泽，风之即干”，可兴奋迷走神经，调节胃肠蠕动以复正常；减少胃肠液的过度分泌，纠正有余的液体病理因素；促进胃肠道对水分及消化液的吸收。胃病易成燥热之害，胃中津液每多受损，所以在治疗胃病时，要注意保护胃中津液。欲使胃和，最宜温润，偏燥及偏寒、偏热均可致其受纳、降浊异常。麦冬、玉竹、石斛、天花粉，甘凉濡润；山药、茯苓、薏米、扁豆、莲肉，甘缓益胃；木瓜、五味子，酸甘敛阴；淡豆豉、荷叶、麦芽，清养悦胃。养护消化道粘膜，促进腺体分泌，修复炎症、溃疡等病理变化。并应佐以理气不伤阴之品，如佛手、厚朴花等。即使必用苦寒泻下之剂，也应中病即止，以祛除实热燥结为度，不可妄施，以免伤津化燥。

脾恶湿，治胃不能过于润降，过则伤脾；胃恶燥，治脾不能过于刚燥，过则伤胃。燥湿不忘佐以阴柔之品制约，以防辛燥伤阴；滋阴须佐以香燥之品，以防养阴碍胃。用药如玄参配苍术、沙参配半夏、麦冬配厚朴、玉竹配木香等润燥并顾。

3 寒热并顾，相反相成

脾为阴土，多寒证、虚证；胃为阳土，多热证、实证。脾恶湿，易为湿阻而伤阳，阳虚则寒，内寒中生；胃恶燥，脾病胃失濡润，阴津亏耗，阴虚内热，胃失和降，化热燥结。中焦脾胃病寒多责之于脾，热多归咎于胃。但脾胃病理上相互为用，脾病及胃，胃病及脾，每见寒热错杂［6］。

伤寒三泻心汤证，均因脾胃不和，升降失司，寒热交结，而致气机痞塞，进而心下痞满，呕逆，肠鸣。治则寒热并用，辛开苦降除痞满。黄芩黄连苦寒泄降，清中焦热；干姜半夏辛温宣开，温中焦寒；人参甘草大枣甘温补中，益脾胃气。上热下寒之黄连汤证，腹中痛，欲呕吐，上下寒热，格拒不交，用苦寒之黄连，清上热，辛热之干姜，温下寒，一辛开，一苦降；辅以甘温之品，益气和中，以期中焦升降相宜。胃热脾寒，上热胃失和降，故呕逆，下寒脾不升清，故下利。辛开苦降，清胃温脾，寒热协调，呕利自止。黄芩连苦寒清胃热，干姜辛热温脾散寒。上热清呕吐止，下寒消下利除，则诸症自消。

单治寒恐遗其热，单治热则碍其寒［7］，姜师视病人寒热之偏盛，兼顾寒热，缓温徐清，平调阴阳，热而不耗胃阴，寒而不伤脾阳，相互为用，相互制约，而无偏盛之害。辛温之品常用半夏、良姜、桂枝、厚朴、延胡索、豆蔻、砂仁、焦槟榔、苏梗、小茴香、姜黄，苦寒之类一般用胡连、黄芩、公英、苦参、栀子、连翘、川楝子、（浙）贝母、竹茹、白芨、白蔹、知母、败酱草之属。临床多用苦参、公英、连翘性寒清中焦湿热，伍以桂枝辛温通阳；茵陈苦寒清热燥湿，藿香佩兰辛温芳香化湿；高良姜辛热散寒，佐用苦寒之黄连，燥湿清热，同时寓其反佐。

4 消补兼施，勿峻勿壅

脾藏精气为满，属五脏之一，故满而不能实；胃受水谷为实，为六腑之一，故实而不能满。胃病则失和降，降浊不能，糟粕化热化火，邪热互结，气血痰火湿食郁结；脾病则失健运，升清失用，脾虚湿盛伤阳。临床中脾病多见虚证，胃病多见实证［8］。故而有“实则阳明，虚则太阴”之说。精气夺则虚，虚则补之，脾虚健补，运用补法同时配以消法，补而不壅滞；邪气盛则实，实则泻之，胃实通消，采取消法不妨伍以补法，消而不妨正；然脾胃病多见虚实夹杂，补其虚则助其实，正气更虚，泻其实则伤其虚，病更难服，则宜平补缓消，统筹兼顾，消补兼施，视正邪之偏盛或补重于消，或消重于补，补不留邪，消不伤正。

脾虚多用黄芪、茯苓、山药、白术等甘温升阳，然脾虚多生内湿，或同气相求，湿邪困脾，此时补益之品反易致壅实，须佐以理气燥湿之木香、陈皮，寓消于补。胃实多有气血痰火湿食郁结，多用苍术、香附、枳壳等降气，但恐其耗气，常配伍党参、白术等补气之品，寓补于消。补益脾胃之时不忘酌鸡内金、神曲、山楂等消食之品，而不是待食积证候显露方加［9］。

“毒药治病去其五，良药治病去其七”，据此姜树民临证不妄施猛剂，切中病因病机，以顾护机体正气为第一要务，以胃气为本［10］，清补脾胃，缓消病理产物，点到而至。补气少用人参，不妄投峻补，常选用黄芪、党参、白术、茯苓、熟薏米等；益阴恐熟地、龟板等滋腻，多用石斛、知母、枸杞、山茱萸等；温里则多用茴香、良姜，少用附子、干姜等，效甚好且无邪去正伤之弊。

5 小结

脾胃之间存在着阴阳、升降、燥润、寒热、虚实等方面的差异，治疗脾胃病迎合脾胃生理病理特性。调整异常的状态，升降同调，润燥兼顾，寒热并用，消补兼施，用药轻灵平和，执中和之物，抑过扬不及，损余益不足，使中焦气机调畅，升降有序，致中和之用。此即“法取中庸”“病千变，药亦千变”，法取中庸不是意味着庸碌无为，墨守成规，而是力求致中和，无过亦无不及，不拘泥于用药完全均衡。而是着眼于病情发展变化，不偏执一端，解决主要矛盾，兼顾次要矛盾。同时，姜树民常规谏病人药乃补偏救弊，不可过服，恐损伤正气。