术后早期炎性肠梗阻的发病机制及治疗进展

李源，程家平

(遵义医科大学第二附属医院外科，贵州 遵义 563000)

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammation small bowel obstruction，EPISBO)的概念由黎介寿和李幼生[1]首次提出，是腹部术后常见并发症之一，是指腹部术后早期由于手术操作、腹腔积血、腹腔感染等导致的以腹腔炎症反应为主，同时存在肠壁水肿或渗出、肠腔积气积液、肠壁蠕动功能减弱的一种动力性、机械性肠梗阻，主要发生于腹部手术后，在恢复排便、排气一段时间后，因进食或进食结构改变引起；也有术后即发生的以腹胀为主，伴轻度腹痛、肛门停止排便排气、恶心呕吐等肠梗阻表现，常伴有肠鸣音减弱或消失；腹部CT提示肠管广泛扩张，肠腔内积气积液，肠壁水肿增厚，无局部器质性狭窄发生，发病率为10%～30%[2]。EPISBO的起病隐匿、治疗时间长，若认识不足、治疗滞后或因误诊机械性肠梗阻而盲目手术治疗，轻者可加重梗阻症状，增加治疗时间、医疗费用等，严重者则可因手术导致短肠综合征、肠瘘，甚至危及生命等，且再次手术治疗的病死率高达29.4%[3-5]。该疾病可因严重腹胀，也是引起切口裂开和肺部、血栓栓塞等并发症的重要危险因素[6]。故增加对EPISBO的认识及寻求安全有效的治疗方法对患者治疗及预后至关重要。现结合近年相关文献，对EPISBO发病原因、治疗进展予以综述，以期为临床诊疗提供参考。

1 发病原因

目前，EPISBO的发病原因仍无明确的结论，可能主要与麻醉、神经、手术等因素导致肠道蠕动功能下降，同时继发炎症因素及腹腔纤维形成等造成肠道炎症反应，进一步诱发或加重肠道蠕动功能障碍等有关。

1.1麻醉因素 腹部手术术中全麻药物(瑞芬太尼、乙烷等)、辅助麻醉药物(阿片受体激动剂)及各种手术止痛药物均通过对不同受体作用影响肠道蠕动[7]。阿片类药物可作用于脊髓和中脑导水管周围灰质的阿片受体，引起肠道蠕动异常；在胃肠道主要通过作用于肠道细胞表面G蛋白偶联受体家族介导，当受体激动剂与G蛋白偶联受体结合时，激酶磷酸化酶活化受体导致受体磷酸化，激活K+通道诱发细胞膜超极化，还会导致Ca2+通道的抑制和腺苷酸环化酶的产生，从而降低Ca2+依赖的神经递质的释放及Ca2+内流减少，均会影响胃肠道蠕动功能，导致肠道自主活动功能恢复延迟，肠蠕动减低[8]。

1.2神经因素 腹部手术刺激腹膜，脊髓传入神经刺激肾上腺素能神经元末梢，分泌较多儿茶酚胺，抑制肠道蠕动[9]；同时神经冲动经过传入神经进入神经中枢，并最终到达脑干，引起下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素的释放，垂体释放促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质分泌较多肾上腺素、儿茶酚胺，发挥抑制肠道蠕动的作用；同时信号通过脊髓中间侧柱传递抑制迷走神经功能，进一步减弱肠道蠕动。

1.3手术因素 正常情况下，引起肠道蠕动的肌电传导主要由上消化道逐渐向下消化道传导，从而形成移行性复合运动，由于消化道手术，导致肠壁间神经破坏及消化道重建，手术在一定程度上破坏了肠壁间神经，造成蠕动信号传导异常及自主神经紊乱，导致胃、小肠、结肠肌电活动改变引起移行性复合运动减弱，造成术后胃肠道蠕动功能的抑制。同时，消化道重建可破坏肠道连续性，各吻合肠袢之间蠕动节律异常，出现蠕动减弱、逆蠕动，引起腹胀、恶心、呕吐等滞留综合征。Pans等[10]根据消化道吻合方式不同，证实了手术因素可破坏小肠连续性造成胃肠道运动功能紊乱。

1.4炎症因素 术后炎症主要发生于术后3～4 h，腹部手术中肠管广泛游离和长时间暴露、手术器械牵拉、电凝等因素可引起术后腹腔积液积血、缝线反应、无菌坏死等，从而导致术后肠壁炎症反应、充血水肿[11]；外科手术操作产生的坏死组织可激活肠壁中的巨噬细胞和肥大细胞脱颗粒，随后产生炎症介质，炎症介质通过上调组织表面细胞间黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)诱导炎症细胞趋化，同时炎症细胞(巨噬细胞、肥大细胞等)与炎症介质相互作用产生“瀑布级联反应”[12]，并导致平滑肌细胞收缩力受损[13]，同时产生的炎症介质可引起肠壁充血水肿、渗出增加，肠管增厚，肠腔积气积液、蠕动减弱或消失，还可引起肠管麻痹、弥漫性扩张，肠腔内容物排出受阻，形成炎性肠梗阻[6]。

1.5腹腔纤维因素 腹腔手术术后出现肠壁、腹腔纤维性渗出，同时术区血管通透性增加，导致富含纤维蛋白原的体液外渗；此外，局部巨噬细胞、肥大细胞脱颗粒可引起炎症介质释放，诱导炎症细胞迁移，激活凝血级联反应，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，进而导致器官之间相互黏附或引起受损浆膜面的相互粘连，正常情况下逐渐由纤维蛋白溶解系统局部释放的蛋白水解酶水解。如果手术时间长，腹腔操作过多可引起纤维蛋白渗出增加，加重腹腔粘连，诱发EPISBO[14]。同时会产生一些炎症因子，如转化生长因子-β和白细胞介素等，可以增加局部渗出、炎症因子的产生；表明腹部手术后腹腔内会有广泛纤维渗出，随即出现纤维蛋白溶解，此过程对术后炎性肠梗阻的发生具有重要意义[15]。

1.6其他 术前及术后禁饮食可减弱肠腔内食糜对肠道蠕动的刺激，并减弱消化腺消化液的分泌，同时电解质紊乱可以减弱肠道蠕动，如低钾时K+通道打开，细胞膜超极化，组织兴奋性下降；影响胃肠道移行性复合运动；加重术后肠道功能异常。

目前认为，EPISBO的发生可能由上述多因素引起，麻醉因素、手术操作时间长、肠管暴露时间长等是造成肠道蠕动功能下降的主要诱因；其次是术后炎症反应，炎症介质过度释放、炎症细胞浸润是导致EPISBO发生的最主要因素[16]。临床工作者对EPISBO的认识已经发展到分子水平，但对大多炎症介质在EPISBO中的地位和作用仍未完全认识，寻找EPISBO中最主要的炎症介质是未来的研究方向。

2 治 疗

2.1基础治疗 基础治疗包括禁饮禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质、酸碱平衡。发生炎性肠梗阻后应禁饮禁食，减少胃肠道内容物并进行胃肠减压，一方面可以减少胃肠道内容物进行性堆积，减少肠腔内气体及液体、减轻腹部症状、促进肠道功能恢复；另一方面降低肠腔压力，增加肠壁血供，促进静脉回流，恢复肠壁血液循环，促进肠黏膜、肠壁修复，恢复肠功能。常规胃肠减压只能吸出胃内积存的内容物，而对小肠内容物不能直接吸出，因此对肠腔的减压效果欠佳，对此有学者建议采用经鼻肠管减压治疗，促进肠管内集聚的气体、液体排出，减小肠腔内压力，对改善腹部症状、缓解腹胀具有重要作用，鼻肠管减压效果显著优于鼻胃管[17]。但长期禁食及胃肠减压，会导致严重营养不良，出现低蛋白血症、内环境代谢紊乱等。围手术期水电解质紊乱会导致液体分布异常，第三间隙、组织间隙液体增加、肠壁水肿加重、肠腔积液、营养障碍是引起EPISBO消化道吻合口瘘的原因之一。故应根据患者病情需要，纠正禁食、胃肠减压导致的营养不良、低蛋白血症及电解质紊乱，特别是在腹部手术后。有学者建议术后早期肠内营养，可以减少术后并发症发生，但有学者并不赞同此观点，此时患者处于禁饮禁食状态，盲目行肠内营养，早期口服喂养可能会增加EPISBO的风险[18]。但腹部症状好转后，合理的肠内营养是胃肠功能恢复的关键，在肠道功能逐渐恢复时，逐渐增加肠内营养替代肠外营养是EPISBO好转的标志之一[19]。

2.2灌肠处理 一般采用温盐水、肥皂水、中药制剂对患者行低压灌肠，刺激肠壁压力感受器以促进肠道蠕动、排除肠腔内容物、抑制肠道细菌增殖，减少肠道细菌内毒素产生及吸收，减少毒素吸收引起的炎症介质产生，减轻炎症反应，消除肠壁水肿、促进肠道蠕动，恢复肠功能[20]。但针对结肠吻合的患者，需要对灌肠与否进行评估，避免灌肠增加肠内压后导致吻合口瘘发生。但是，当EPISBO发生时，肠道蠕动功能障碍主要以小肠为主，灌肠只能清洁远端结肠，不能对小肠、近端结肠进行直接灌洗，治疗具有局限性。

2.3药物治疗

2.3.1生长抑素 生长抑素是一种神经内分泌多肽，与生长抑素受体相结合后发挥作用，生长抑素受体通过受体G蛋白抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内环腺苷酸水平，同时受体激活的K+通道导致细胞膜超极化，抑制自发产生的动作电位，减少细胞兴奋性，由于正常去极化抑制电压敏感性Ca2+通道的Ca2+内流，间接引起胞内Ca2+水平降低。生长抑素可以将消化液分泌量降至原来的10%，减少肠腔内积液、积气，同时可改善胃肠道血液供应，促进肠壁的血液循环，缓解肠管缺血性改变，有助于维持消化道黏膜的完整性，同时减少毒素吸收，减轻炎症反应[21]。研究表明，生长抑素或其类似物(奥曲肽)治疗EPISBO临床疗效确切，无明显不良反应，在采用生长抑素或其类似物进行治疗时，生长抑素只能对消化道消化液进行抑制，有较多患者治疗时间长，甚至治疗无效，依旧存在梗阻症状，其原因是生长抑素在治疗时不能抑制炎症反应及炎症细胞浸润，只能抑制消化道分泌，故临床上常需要联合使用抑制炎症反应的药物加强其作用[22]。

2.3.2糖皮质激素治疗 糖皮质激素作为甾体类化合物，具有很强的抗炎、减轻水肿作用。EPISBO发生时均伴随明显炎症反应，全身炎症介质水平升高，大量炎症介质[肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、高敏C反应蛋白、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、组胺等]进行性升高并伴有局部炎症细胞(主要有肥大细胞、巨噬细胞等)浸润趋化等，过度的炎症介质释放对症状发生具有促进作用。但糖皮质激素在减轻炎症反应的同时还可抑制合成代谢、加速代谢、免疫抑制等，增加了术后吻合口瘘等并发症的发生风险。手术创伤激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，首先下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，继而引起垂体分泌促肾上腺皮质激素，最终导致肾上腺分泌较多糖皮质激素[23]。高云飞和罗洞波[24]研究认为促肾上腺皮质激素、糖皮质激素分泌在术后1 d达到高峰，但应激很快导致上述激素水平下降，可能与创伤后一过性高浓度糖皮质激素引起反馈抑制导致的糖皮质激素分泌明显减少有关。在应激急性期补充小剂量糖皮质激素并不降低免疫功能，只是补充生理剂量糖皮质激素可以降低炎症因子，但并不会增加吻合口瘘发生，还可减少吻合口瘘等不良事件，故主张术后早期给予小剂量糖皮质激素。这与孟辉[25]在围手术期采用小剂量地塞米松的理念一致。术后补充小剂量糖皮质激素可以纠正因应激导致的生理剂量缺乏，提高机体糖皮质激素的水平，增加机体对不良反应的耐受性，增加对外界不良反应的抵抗力、免疫力，促进愈合等。但长期使用大剂量糖皮质激素会导致吻合口瘘发生率增加，抑制组织生长，促进负氮平衡，增加不良事件发生率。

2.3.3抗生素 在胃肠道手术后EPISBO的治疗中，抗生素具有抑制或杀灭细菌生长、控制腹腔感染、减少感染因素的作用，还具有增加肠道蠕动、促进肠道功能恢复的功能。红霉素作为大环内酯类药物，是一种较强的胃动素受体激动剂。Shiba等[26]研究发现，红霉素是胃动素受体的激动剂；红霉素的促胃动力机制可能是通过肠自主神经系统内的乙酰胆碱能神经元或直接作用于平滑肌上的胃动素受体，引起乙酰胆碱释放，致胞内Ca2+释放和细胞膜电压依赖性Ca2+通道开放，从而导致平滑肌的收缩；同时红霉素可以通过血脑屏障；胃动素受体可在哺乳动物的中枢神经系统内检测到；在中枢内微注射红霉素可加强胃动力。红霉素还可抑制肠杆菌、减少内毒素发生、增强肠道屏障功能，有助于纠正肠道菌群紊乱。

2.3.4促进肠道蠕动药物 在促进肠道蠕动的药物中，5-HT受体激动剂最具有代表性，其次是多巴胺受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂：①5-HT受体激动剂的代表药物是莫沙必利、普卡比利，作用于肠道5-HT4受体，以促进肠道平滑肌间神经丛末梢乙酰胆碱生理性释放，增强胃、十二指肠收缩，促进肠壁蠕动。普卡必利(Prucalopride)是一种高选择性、特异性5-HT4受体兴奋剂，可以促进局部5-HT释放，继而引发神经末梢释放乙酰胆碱，增强肠道蠕动功能，且无心血管毒性作用，但目前暂未批准用于临床[27]。②多巴胺受体拮抗剂：以甲氧氯普胺和多潘立酮最具代表性，两者均属多巴胺D2受体拮抗剂，主要增加上消化道平滑肌蠕动并协调胃十二指肠运动，增强胃肠蠕动[28]。③乙酰胆碱酯酶抑制剂：乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明通过抑制乙酰胆碱酯酶降解增加神经、肌肉末梢乙酰胆碱蓄积量，促进肠道平滑肌蠕动，故新斯的明可以加强胃肠平滑肌收缩，促进蠕动，显著刺激结肠，缓解腹痛、腹胀等症状，减少肠梗阻发生[29]。

2.3.5增加肠内渗透压药物 用于增加肠内渗透压的药物主要是泛影葡胺，一种常用含碘的水溶性高渗离子造影剂，其渗透压为1 900 mmol/L，远高于细胞外液280～300 mmol/L[30]。泛影葡胺进入消化道后通过高渗作用使肠道管壁脱水，以减轻肠壁水肿，同时对肠腔周围组织进行脱水，减轻水肿、增加肠道内容物，刺激肠壁压力感受器增加肠道蠕动功能。泛影葡胺安全无毒，不会影响手术吻合口的愈合。李伟等[34]在研究中采用小肠减压管配合泛影葡胺，取得了良好效果。另外，泛影葡胺可以在X线下显影，有助于对梗阻类型进行鉴别诊断，避免误诊误治发生[20]。泛影葡胺虽然无毒，但由于泛影葡胺渗透压较高，可能会加重水、电解质平衡紊乱等，治疗时需要维持水电解质、酸碱平衡，谨防脱水休克等发生。

2.4手术治疗 在急性期对EPISBO采取手术治疗是其相对禁忌证[1]。腹部手术后发生EPISBO时再次手术将加重腹腔炎性渗出、腹腔粘连、肠管水肿等，术中可见肠管广泛水肿，肠管似脑回状扩张，分离困难。应避免强行手术分离粘连，否则可能引起粘连加重，甚至肠瘘、危及生命等情况。多数EPISBO患者经过2周左右的非手术治疗可以获得临床缓解，在EPISBO的治疗过程中，需要时刻关注病情变化，避免误诊及延误病情。若在正规保守治疗时出现高热、腹痛、腹胀进行性加重、局限性或全腹压痛、反跳痛、肌紧张、心率加快、血常规白细胞升高等腹膜炎征象时，应及时中转手术，以防止发生肠坏死、感染性休克等并发症发生[31]；手术治疗时，应以省时、简单解除梗阻为主要治疗原则，减少再次手术创伤。

2.5其他治疗

2.5.1咀嚼口香糖 咀嚼口香糖是一种廉价的治疗措施，被认为是模拟假喂养，主要涉及传出的头部-迷走神经反应和(或)对咀嚼反应的促胃肠运动激素的增加，从而刺激术后胃肠道，促进恢复；Li等[32]报道了17项腹部手术后咀嚼口香糖的分析，研究认为咀嚼口香糖者第一次胃肠排气时间、第一次排便时间、住院时间均较未咀嚼口香糖者低。这表明咀嚼口香糖有类似刺激迷走神经的效果，对咀嚼和吞咽有积极作用，同时避免了进食引起的腹胀加重、呕吐等相关风险[33]。

2.5.2免疫治疗 鉴于白细胞介素、ICAM-1等在EPISBO中的重要作用，有学者在EPISBO研究中发现白细胞介素-1受体拮抗剂能够有效预防小鼠EPISBO的发生，其次白细胞向受累肠壁趋化运动主要由ICAM-1上调引起，使用针对ICAM-1的单克隆抗体预处理后，炎症减轻、EPISBO的发生减少，提示靶向白细胞介素、ICAM-1等可能成为一种预防人类EPISBO的有效方法[34-35]。

3 小 结

随着对EPISBO机制认识的不断增加，在EPISBO发生前，要针对诸多发病原因进行常规干预，减少腹部手术后EPISBO的发生，针对各种可能因素进行处理，尽量减少其发生。对发生的EPISBO要做到及时识别及治疗，避免加重病情。在EPISBO发生发展期间，大量炎症介质及炎症细胞参与EPISBO的发生发展，但其各自的作用机制及靶点尚未完全明确，随着EPISBO的分子水平研究逐渐深入，证实多种炎症因子、炎症细胞在其发生中起着关键作用[33]；其中在最新研究进展中使用针对白细胞介素-1受体拮抗剂、ICAM-1单克隆抗体可明显抑制炎症反应，缩短疗程[14,18,33-35]。若能发现引起EPISBO的最主要炎症介质，使用针对该炎症介质的受体拮抗剂阻断EPISBO的发生可能是今后研究热点。