肱骨近端骨折的治疗进展

陈立刚，王柄南，谭昱，肖育志，马春涛，郭良

(1.三亚市中医院骨科，海南 三亚 572000； 2.广州中医药大学第三附属医院病理科，广州 510000)

肱骨近端骨折是指上臂肱骨近肩关节一端的骨折，骨折类型比较复杂，患者多伴有明显的移位或肩袖受损，但由于人体肱骨近端骨骼、肌肉结构的特殊性，骨折不愈的情况并不多；如果临床治疗不当，极易引起疼痛、肩关节不稳或关节僵硬等严重并发症，这也是临床治疗的难点之一[1]。目前，根据肱骨近端骨折的临床治疗效果分析，临床研究的重点为如何降低患者术后并发症发生率[2]。微创经皮接骨技术属于微创治疗的一种，对患者软组织损伤较小，并能最大限度地保留血供及骨膜等，且固定效果相对较好，术后早期优势显著，患者可以适度开始功能恢复锻炼，且术后并发症较少[3]。随着3D打印辅助技术的应用，临床能够通过模型重建对复杂骨折患者进行精准定位，使骨折复位的难度显著降低，减少或避免术后畸形的出现[4]。因此，3D打印辅助技术逐渐应用于肱骨近端骨折患者的微创经皮接骨治疗中，现就肱骨近端骨折的治疗进展予以综述，以为临床医师提供有效的理论指导。

1 肱骨近端骨折的诊断、发病机制和Neer分型

1.1诊断 随着我国社会老龄化的逐渐加剧，临床骨折肱骨近端骨折病例大幅度增加。肱骨近端骨折通常为肱骨外科颈骨折，患者通常存在明显的外伤史，多见于中老年人，骨折原因为骨质疏松导致的骨骼质量变差，直接暴力或轻微外力均会引发肱骨近端骨折，临床表现为肩部肿胀、疼痛，肩关节活动功能受限，整个上肢活动功能丧失，严重者可以出现上肢的末端血运以及感觉减退，通过X线片或CT检查能够明确肱骨近端骨折的严重程度。根据影像学检查结果，肱骨近端骨折可以分为外展型、屈曲型。

在对肱骨近端骨折患者进行临床诊断的过程中，医护人员应详细掌握患者的骨折情况以及其他基本资料等，进而有助于治疗方案的确立及有效实施。首先，医护人员要在患者入院后，通过沟通和检查了解患者的既往史、生理状态、骨折情况以及是否合并其他严重疾病或损伤[5]。根据临床资料，准确评估患者的病情，从而确定适合患者的治疗方式；此外，治疗方案必须考虑患者的生理状态、病情严重程度和医师的专业水平。其次，在运用影像学技术检查患者肱骨近端骨折严重情况时，由于X线平片检查具有一定的局限性，故为了提高诊断的准确性，也可以借助CT、三维重建、磁共振成像等其他影像学手段，以获得更加准确、可靠的诊断结果[6]。

1.2发病机制 老年骨质疏松患者属于发生肱骨近端骨折的高危人群，仅轻微的外伤就有可能引发骨折。其中，年轻患者出现肱骨近端骨折均因为高能量损伤。这两种类型的肱骨近端骨折患者治疗方式不同，需根据患者的一般情况及内科合并症来制订治疗方案。肱骨近端骨折在老年骨质疏松人群中多见，此类人群跌倒风险较高，低钙饮食、肱骨颈骨质量较差等均会增加肱骨近端骨折的发生风险。因治疗方法不同，肱骨大结节骨折可以作为一个单独的分类。肱骨小结节骨折非常少见，可以单发，也可以是近端骨折的一部分。针对肱骨近端骨折的治疗，目前尚未有统一标准，主要取决于医师的临床经验。

由于老年患者多伴有骨质疏松的情况，因此即便是轻度撞击也极易导致骨折发生，往往在肢体外展时导致身体向肢体侧摔倒，进而导致肱骨近端受力传导诱发骨折。而对于年轻患者，其骨折大多是暴力所致，同时还伴有其他部位的损伤或由于其肩部关节直接受力而导致骨折[7]。一般情况下，肱骨近端骨折无明显的表面症状，但部分患者会出现明显的痛感和患处肿胀，甚至活动受限[8]。

1.3Neer分型 基于肱骨近端的4个解剖结构将肱骨近端骨折进行分型，称为Neer分型[8]。该分型主要依靠影像学X线片分型，但由于患者临床症状存在一定差异，故只能通过一些方法减少分型误差。

肱骨上端由肱骨头、肱骨上端和大、小结节四部分组成，根据相互移位的程度，骨折Neer分型[9]可分为6型：①Ⅰ型属于轻度移位骨折，肱骨上端可能一处或多处骨折，但骨折移位均<1 cm，骨端成角<45°。Ⅰ型骨折患者的软组织损伤较轻，愈合速度较快，这种没有明显骨折移位，仍有软组织与骨折块连接的骨折称为“一部分骨折”。②Ⅱ型属于肱骨解剖颈骨折，主要为关节移位骨折，骨折移位超过1 cm或骨端成角>45°。Ⅱ型骨折患者的肱骨头血循环破坏，肱骨头经常出现缺血坏死的症状，此类骨折有明显移位，导致肱骨头、肱骨干上端分离，因此称为“二部分骨折”。③Ⅲ型属于外科颈骨折，主要为骨干移位骨折，骨折移位超过1 cm或骨端成角>45°，其中如果是单一骨干发生移位，肱骨上端骨块分为两部分，称“二部分骨折”；合并一个肱骨结节骨折，肱骨上端骨块分为三部分，称“三部分骨折”；合并肱骨2个结节骨折，肱骨上端骨块分为四部分，称“四部分骨折”。④Ⅳ型属于肱骨大结节骨折，且肱骨大结节骨折的移位超过1 cm。⑤Ⅴ型属于肱骨小结节移位骨折或单纯肱骨小结节撕脱性骨折，且移位超过1 cm。⑥Ⅵ型属于患者的肱骨上端骨折合并其肱盂关节脱位[10]。

2 3D打印技术与肱骨近端骨折

2.13D打印技术应用趋势 3D打印技术于20世纪90年代中期首次出现，属于快速成型技术。3D打印的基础为构建数字模型，利用粉末状的可黏合材料，进行逐层打印，完成物体的构造，又称为“增材制造”。3D打印技术是人类社会文明的重大突破，目前已在国际、医疗、海军和航空等不同领域取得了巨大成就,改变了人们在生产和生活中的现有观念和方式，受到人们的普遍关注。3D打印技术最早运用于医学是在2012年，美国科学家用3D打印机，以人体细胞为材料，打印出人造肝脏组织，实现了3D打印技术医疗发展的一大突破[11]；2019年临床利用快速打印制造出了模拟中枢神经系统结构的脊髓支架，帮助脊髓严重受损的大鼠恢复了运动功能[12]；同年4月，以色列特拉维夫大学的研究人员利用3D打印技术制造出了一个完整心脏，这个心脏包括细胞、血管、心房和心室的各个部位，实现了3D打印技术的又一突破[13]。3D打印技术不仅还原实物的能力极高，还能实现最低打印厚度为0.025 mm。3D打印技术是一种综合性的先进技术，主要包含计算机、机电、激光及材料等。有学者认为，3D打印技术能推动社会进入第三次工业革命，可见3D打印技术对人类社会发展的重要性。在医学领域中，3D打印技术的应用不仅可以实现人体器官的打印，也可以实现人体骨骼的打印，打印的骨骼可以起到支撑功能，在受损骨骼恢复后，打印骨骼可以自然无害的溶解[14]。因此，3D打印技术的医学前景广阔,能有效减轻患者疼痛，具有广泛的应用价值。

2.23D打印技术辅助方法 医护人员在手术前，用薄层CT对患者的肱骨近端进行扫描，构建三维重建解剖学模型，然后根据患者检查结果和3D等比例模型，对手术难点和要点进行评估，从而制订个体化的手术方案[15]。其次，按照3D打印的模型情况，提前准备适当的工具，必要时在手术前进行模拟手术、复位步骤，因此在骨科手术中运用3D打印技术具有显著优势，可以为临床提供形象化思维方式[16]。3D打印技术通过制订等比模型可以提前对患者的内固定钢板预弯，合理选择钢板和螺钉，从而有效缩短微创经皮接骨的手术时间[17]。3D打印技术能够使术者及助手对手术思路和骨折复位步骤有立体认识，通过模拟手术，一方面可以增加手术的精准度和减少C臂透视，让患者对自身病情和严重程度有所了解，有利于手术前医患有效沟通，从而取得患者的配合；另一方面可以创造骨折复位及患处愈合的有利条件[18]。但是3D打印技术需要一定的准备时间，故不适用于急诊患者。

3 微创经皮接骨技术与肱骨近端骨折

3.1微创经皮接骨技术的优势 针对肱骨近端骨折，一般采用的方法为保守治疗，临床效果较好，但无法恢复正常肢体功能。肱骨近端骨折的治疗目的是使肩关节恢复无痛，且恢复正常活动状态，强调了早期进行功能训练、复位固定良好对预后的重要性，因此临床治疗的关键为尽量保护患处血运且不剥离骨膜，从而达到促进患处愈合的目的[19]。随着临床研究的不断深入，手术治疗方案逐渐成熟，传统的切开复位内固定虽然能做到解剖复位，但手术切口较大，需要广泛切开患处组织，并进行骨膜外剥离，术中出血量较多，甚至影响周围血运，术后感染的风险较高，极易损伤患者的腋神经；同时，骨质疏松患者多存在骨强度不够的现象，由于螺钉把持力不足，无法实现足够的成角稳定性，固定难度较大，所以患者术后无法进行早期训练[20]。微创经皮接骨技术是一项新型骨折治疗技术，主要通过骨折两端的切口建立肌下隧道，复位后插入钢板，并用螺钉固定[21]。微创经皮接骨技术的手术创伤较少，术后切口比较美观，能保证患处周围血运正常，患者术后能进行早期功能训练，较传统手术更有利于骨折的愈合[22]；同时患骨不连、关节僵硬的风险较低，有效提高了患者的满意度和生活质量，但是微创经皮接骨手术必须掌握准确的适应证、恰当手术入路和固定器械[23]。这表明了术前诊断、病情评估和3D打印模型的重要性，同时临床治疗对手术者的操作要求也较高[24]。另外，对于那些复杂性骨折且微创手术无法达到治疗效果的患者，仍需采取切开复位内固定进行治疗[25]。

3.2微创经皮接骨技术的手术入路和内固定物选择 微创经皮接骨技术在手术时，仅需暴露患处远、近侧的正常骨骼，不需完全暴露骨折断端，不需要暴露和剥离患处周围的软组织和骨膜，因此可以保护骨折局部的血液循环，即使是较大的骨折块，复位时也需要保护其软组织蒂[26]。肱骨近端骨折多采用胸三角肌入路作为常规入路，但为了解剖复位需要充分剥离肱骨近端的软组织，复位后再将钢板置入，此过程极易损伤旋肱前动脉，因此发生肱骨头坏死的风险较高[27]。微创经皮接骨技术采用外侧入路，在患者肩峰下纵向切开三角肌的上部，在远外侧肱肌和肱桡肌间做远侧切口，此入路可能损伤腋神经，而桡神经位于人体肱骨后，在肱骨中段走行，不需要特别暴露桡神经，所以此切口插入钢板的安全性比较高；使用钢板过长的骨折患者不宜采用此入路，可在分离保护桡神经后再行钢板置入[28]。近年来，手术操作技术显著提升，同时应用的固定材料也得到有效改进，目前临床多采用锁定加压接骨板进行内固定，其特点为不用加压固定、不用与骨骼完全贴合，由于不需要将骨膜剥离，所以对骨血供的损伤较小[29]，骨折也不用完全复位，主要通过钢板和螺钉来进行成角固定，从而形成内支架[30]。此外，锁定也可以减少螺钉和钢板多角度固定，提高螺钉的抓力，从而有效减少术后再次移位[31]。

3.3手术操作要点、注意事项 在手术安置钢板时，要先进行X线片和CT等影像学检查，并进行三维重建，根据3D模型充分了解患者的骨折情况和所需的钢板长度，从而选择恰当的骨折入路。术中必须先通过外展牵引复位大小结节骨折，骨折部位复位后再通过影像学检查确定复位良好，然后再用交叉克氏针临时固定，在结节沟后缘下方置入钢板近端，避免与患者肩关节部发生碰撞。即使骨折无法达到满意的复位效果，也要保证对位对线良好，置入钢板时，还要保证患者的肘关节屈曲外旋，后倾角35°左右[32]。

4 小 结

传统影像学诊断无法准确判定较复杂肱骨近端骨折的程度、移位方向等，而3D打印技术可以重建各种复杂的骨折模型，立体完整地展现骨折情况。微创经皮接骨治疗是目前临床应用较广泛的微创手术，不仅具有创伤小、恢复快的特点，不会干扰骨折部位的内环境，有助于保持正常血运，还能保证骨折稳定固定，临床并发症发生率也较低。微创经皮接骨治疗联合3D打印技术虽然有助于提高临床治疗效果，但需要手术者熟悉掌握所有的骨折类型和适应证，技术尚不完全成熟，未来需进一步研究。