静脉溶栓桥接动脉取栓治疗急性脑梗死临床疗效分析

张立军,赵洁,郝新斌

急性脑梗死是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，在临床较为常见[1]。该病通常起病突然，发病率、致死率、致残率均较高，多数患者会留下后遗症，不仅对患者的生命安全造成极大威胁，也给患者家属及社会带来巨大的负担[2]。急性脑梗死的发病机制较为复杂，主要是由于患者供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，造成管腔狭窄、闭塞，继而引发急性局灶性脑供血不足，最终导致急性脑梗死的发生[3-4]。临床上对于急性脑梗死患者所采取的措施主要是溶栓治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓等，其中以静脉溶栓的方式应用最为普遍。然而溶栓治疗血管再通率较低，难以达到预期治疗效果[5]。近年来，有学者指出，动脉内取栓可明显提高闭塞血管再通率，改善患者预后[6-7]。因此， 现比较静脉溶栓与静脉溶栓桥接动脉取栓2种不同的治疗方法，对于急性脑梗死患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血管再通率等指标的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年3月—2019年3月辽宁省辽阳市中心医院神经内科收治的急性脑梗死患者80例，依照治疗方式不同，分为对照组和观察组。对照组34例，男20例，女14例，年龄42～78(61.28±5.08)岁；合并高血压18例，糖尿病4例；临床表现为口角歪斜、偏身感觉障碍、行走不稳24例，饮水呛咳、吞咽困难3例，意识障碍7例；家族遗传史，高血压10例，高血脂7例，糖尿病1例。观察组46例，男26例，女20例，年龄 42～79(60.53±5.13)岁；合并高血压24例，糖尿病6例；临床表现为口角歪斜、偏身感觉障碍、行走不稳32例，饮水呛咳、吞咽困难4例，意识障碍10例；家族遗传史，高血压12例，高血脂9例，糖尿病3例。2组患者的性别、年龄、合并疾病等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准[7](1)纳入标准：①所有患者均符合急性脑梗死的诊断标准，均为初次发病，静脉溶栓开始时间距离发病时间≤4.5 h，患者存在局灶性神经损害症状及体征；②脑功能损害体征出现超过1 h，伴肢体瘫痪；③经CT检查，排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变；④血压<180/100 mmHg；⑤NIHSS评分≥6分；⑥无出血倾向、近期无重大手术史；⑥年龄≤80岁。(2)排除标准：①严重心、肝、肾功能不全者；②既往有颅内出血，近3个月内有头颅外伤史及心肌梗死史；③存在活动性出血、严重创伤者；④血小板计数<100×109/L；⑤临床资料不完整者。

1.3 治疗方法 对照组给予注射用阿替普酶(rt-PA，德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG生产)0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉溶栓治疗，先静脉推注总剂量的10%，余量静脉滴注(时间60 min)。观察组给予静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，首先行静脉溶栓，操作步骤同对照组静脉溶栓方法。动脉内取栓采用支架取栓方式，利多卡因局部麻醉，经右侧股动脉置入动脉鞘，引导仪器头端至病变部位。使用导丝将导管置入，延伸导管头部放入支架, 将导管撤回，置入支架，取出血栓，造影后回撤支架，同时回抽血液30 ml防止脱出的血栓再次回流入动脉。造影显示取栓成功后拔除动脉鞘，处理切口，包扎穿刺点。溶栓24 h后，若患者未出现明显并发症行头颅CT检查，证实无脑出血患者，给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)，口服,100 mg/d。影像学提示出血者，禁用阿司匹林等抗血小板及其他抗栓治疗，可根据患者情况酌情给予脱水降颅压和神经保护剂治疗。

1.4 观察指标 (1)NIHSS评分：患者入院时及治疗后24 h、3 d进行NIHSS评分；(2)治疗后情况：阻塞血管再通率(完全灌注+部分灌注)、残余狭窄率≤30%例数、住院期间颅内出血发生例数；(3)预后情况：通过电话、门诊等方式随访治疗后3个月病死率。

1.5 疗效评价标准[8]于治疗24 h后评价临床疗效。(1)显效：患者NIHSS评分减少>6分，神经功能障碍明显好转，血管有效再通；(2)有效：患者NIHSS评分减少3～6分，神经功能障碍基本恢复，工作及生活可独立完成但较为迟缓，血管达到有效再通；(3)无效：患者NIHSS评分减少<3分，仍存在明显神经功能障碍，血管再度出现狭窄。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为84.78%，高于对照组的61.76%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 与入院时比较，2组治疗后24 h、3 d NIHSS评分依次降低(F=16.913、5.538，P均<0.05)；治疗后24 h，2组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后3 d观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较分)

2.3 2组阻塞血管再通率比较 治疗后，观察组的阻塞血管再通率为86.96%，高于对照组的67.65%，差异有统计学意义(χ2=4.356，P=0.037)，见表3。

表3 2组阻塞血管再通率比较 [例(%)]

2.4 2组残余狭窄率、颅内出血率、治疗后3个月病死率比较 观察组残余狭窄率≤30%患者为52.17%，高于对照组的14.71%(P<0.01)；2组患者颅内出血率及治疗后3个月病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组残余狭窄率、颅内出血率、治疗后3个月病死率比较 [例(%)]

3 讨 论

急性脑梗死是较为常见的脑卒中类型，患者脑内动脉突然发生闭塞后,使得区域性脑组织出现缺血甚 至区域梗死。由于局灶性的血运减少，周围的神经细胞、神经胶质细胞均会受到损伤，从而导致患者神经功能损害。脑梗死发生后会迅速诱发患者出现一侧肢体的感觉及运动异常，甚至是意识障碍，危及患者生命。因此对患者采取及时、有效的治疗，恢复血管正常流通，对于降低致死率、致残率及改善预后具有重要的意义[9]。

临床研究显示[10-11]，在发病早期，对患者进行溶栓治疗可有效缩小患者的梗死面积，提高治愈率。溶栓治疗的主要目的是让已闭塞的动脉在发病早期实现再通，使此区域血供恢复正常，从而达到恢复神经组织功能的目的，帮助患者恢复正常生活。目前，rt-PA是我国使用的主要溶栓药之一，其具有促进体内纤维蛋白溶解系统活性的作用。与链激酶和尿激酶不同，rt-PA能特异性地使血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，因而用药后可选择性激活血栓中的纤溶酶原，避免了应用链激酶时产生的常见出血并发症，发挥其溶解血栓的作用[12]。临床研究显示，在发病4.5 h内采用rt-PA进行溶栓治疗，能够获得较为满意的溶栓效果，有助于缩小患者的梗死面积，大大降低脑梗死的致死率、致残率。静脉溶栓是患者发病早期首选的治疗方法，其具有操作简单、费用较低等优势[13]。但单独使用时血管开通率低，溶栓后血管再闭塞的风险较高，且易引起出血[14-15]。因此，为尽早恢复闭塞血管的再通，动脉取栓的治疗方式逐渐引发医学界的关注[16]。动脉取栓是以介入手段直接接触血管内血栓，并将其完全取出，因此其具有药物溶栓不具备的优势，其能够在更早的时间内达到清除血栓，且血栓清除得更彻底，从而大大提升早期血管再通率，患者预后更佳、复发少，大大提高了患者的生存质量[17]。

本研究中，观察组采取桥接治疗的模式，在静脉溶栓的基础上结合了动脉取栓的优势，理论上能够达到尽早恢复闭塞动脉的有效血流灌注，提高治疗有效率的目的。结果显示，静脉溶栓桥接动脉取栓治疗的阻塞血管再通率(86.96%)明显优于静脉溶栓(67.65%)；经治疗,2组NIHSS评分均降低，且观察组在治疗后3 d的NIHSS评分显著低于对照组；2组颅内出血率及治疗后3个月病死率差异无统计学意义，但观察组残余狭窄率≤30%比例(52.17%)明显高于对照组(14.71%)。在经过有效的溶栓及取栓治疗后，患者的急性脑梗死症状均得到明显改善，阻塞血管再通率良好，但经由动脉取栓治疗的患者，其神经功能恢复效果更好，这与既往研究类似，表明静脉溶栓桥接动脉取栓治疗的方式能够更为准确地将血栓清除完全，对于帮助患者在早期恢复正常生理功能方面具有重要作用。本研究显示，溶栓或取栓治疗后均有一定比例的患者发生颅内出血。尽管动脉取栓作为一种介入手段具有一定的创伤性，但相较于单纯静脉溶栓而言，桥接动脉取栓后患者发生术后并发症的比例并未明显升高，提示静脉溶栓桥接动脉取栓治疗的方式安全性较好。但任何溶栓方法对于缺血性脑血管病的急性期溶栓治疗都有一定的局限性，血管再开通后患者能否受益，还取决于半暗带的大小及梗死核心区的大小。因此，在选用具体治疗方式时，还应重视对患者影像学的评估和筛选，全面评估患者接受每种治疗方式所带来的效益和风险，结合患者的个体情况来选择治疗方法[18]。

综上所述，对于急性脑梗死患者，静脉溶栓桥接动脉取栓治疗相较于静脉溶栓能够显著提高患者栓塞血管的再通率，有效改善神经功能缺损情况，治疗效果更优，且安全性较好。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张立军：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，分析临床数据，论文撰写，论文修改；赵洁：分析临床数据,论文审核；郝新斌：资料搜集整理,论文审核