薄层CT平扫对主动脉夹层诊断的价值

李敏 秦洪涛 许茜 时高峰 李萌 戴丽娟 刘辉

主动脉夹层的诊断主要依靠CT血管成像（CTA）检查，但病人往往是急症就诊，由于各种客观条件所限（夜间急症、碘剂过敏、肾病病人或孕产妇等）不能及时行CTA检查。如何利用CT平扫征象诊断主动脉夹层就显得尤为重要。本文旨在通过对主动脉夹层平扫征象的分析并与CTA影像进行对照，总结主动脉夹层有意义的CT平扫征象，从而为急症平扫CT判断有无主动脉夹层提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河北医科大学第四医院2018年10月1日—2019年3月31日疑似主动脉夹层且同时行CT平扫和CTA检查的病人56例，其中男26例，女30例，年龄23~72岁，平均（55.9±11.2）岁。临床表现为胸痛23例，胸背痛15例，胸痛伴恶心6例，腹痛9例，腰痛3例，且半数以上的病人有高血压病史。以CTA影像作为金标准[1]，根据病人有无主动脉夹层分为2组，主动脉夹层组30例，男 12例，女 18例，年龄 23~72 岁，平均（56.8±10.2）岁；非主动脉夹层组26例，男14例，女12例，年龄35~70 岁，平均（54.9±12.4）岁。

1.2 设备与方法 采用西门子SOMATOM Definition Flash双源CT和GERevolution CT设备，扫描范围自主动脉弓上3 cm（胸廓入口）至两髂总动脉分叉下，扫描时嘱病人屏气。扫描参数：①西门子SOMATOM Definition Flash双源CT行常规平扫，管电压120 kV，管电流210 mA，准直器宽128 mm×0.6 mm，螺距1；重建层厚0.75 mm。②GERevolution CT，管电压100kV，自动管电流，准直器宽度128 mm×0.6 mm，螺距1；重建层厚0.625 mm。CTA检查对比剂为碘帕醇（上海博莱科信宜药业有限公司，含碘370 mg/mL），采用高压注射器经肘静脉注射，注射剂量1.5～2 mL/kg，流率5 mL/s。采用自动追踪法监测主动脉弓，自动触发扫描，阈值为100 HU，行CTA检查。

1.3 影像处理及分析 将扫描数据导入GEAW 4.7和MWWP （m utimodality workplace with Syngo software version VA44A）工作站，采用容积再现、多平面重组、曲面重组、最大密度投影进行薄层横断面、矢状及冠状面影像重组。将CT平扫征象根据血管腔和血管壁异常、分支血管受累、其他并发症等分为主要征象和伴随征象，主要征象包括内膜瓣钙化内移、增宽的主动脉密度不均、腔内线样高密度、主动脉横径局限性或广泛性增宽；伴随征象包括主动脉壁钙化、病变累及分支血管管腔增粗，心包、胸腔积液。由影像科1名主治医师和1名主任医生在未知CTA结果的情况下分别对平扫影像进行分析，有分歧时协商解决。

1.4 主动脉夹层的分型 根据Stanford分型对主动脉夹层进行分型：A型，破口位于升主动脉，夹层局限升主动脉或累及升主动脉、主动脉弓部甚至降主动脉。B型，破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉。

1.5 统计学处理 采用SPSS24.0统计软件进行分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验对2组间主要CT平扫征象及伴随征象的差异进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。以主动脉CTA为金标准，评价4个主要CT平扫征象的诊断准确性。

2 结果

2.1 CT平扫征象 病人的CT平扫影像，最常见的主要征象是增宽的主动脉密度不均 （44例，78.6%）和主动脉局限或弥漫增宽 （管径＞35 mm）（36例，64.3%），后者表现为管径38~55 mm，以升主动脉及主动脉弓降部增粗为著；而主动脉腔内线样高密度（31例，55.4%）和主动脉壁内膜瓣钙化内移（22例，39.3%）次之。伴随征象中以主动脉壁钙化（47例，83.9%）最多见，其次为胸腔积液（15例，26.8%）、心包积液（11例，19.6%）、分支血管（头臂干）增宽（6 例，10.7%；均为主动脉夹层组），详见图 1、2。

2.2 主动脉夹层分型 30例主动脉夹层病人中，A型16例（53.3%），B型14例（占46.7%）。A型中有10例发生在胸主动脉，6例自胸主动脉延续至腹主动脉。B型仅l例局限于腹主动脉，余13例均累及降主动脉及腹主动脉。

图1 病人女，70岁，主动脉夹层Stanford B型。A-C图均为CT平扫，D图为CTA影像。A图，主动脉弓部横径宽约4.36 cm，主动脉腔内线样高密度。B图，主动脉腔内可见内移的内膜伴点状钙化，左侧胸腔积液。C图，主动脉腔内可见移位并明显钙化的内膜片。D图，主动脉CTA显示明显强化的真腔及相对低密度的假腔。

2.3 2组间CT征象比较 主动脉夹层组的内膜瓣钙化内移和管腔内线样高密度发生率均高于非主动脉夹层组（均P＜0.05），2组其他CT征象比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。CT平扫主要征象诊断主动脉夹层时，内膜瓣钙化内移的敏感度为66.7%，特异度为92.3%，准确度78.6%。管腔内线样高密度诊断的敏感度为80.0%，特异度为73.1%，准确度76.8%，详见表2。

图2 病人女，70岁，主动脉夹层Stanford A型。A-C图均为CT平扫，D图为CTA影像。A图，累及头臂干，横径宽约2.3 cm。B图，主动脉腔内线样高密度，心包积液。C图，双腔密度不均，假腔较小，并血栓形成。D图，CTA证实为主动脉夹层。

表1 2组CT平扫征象比较 例（%）

表2 CT平扫主要征象诊断主动脉夹层的效能 %

3 讨论

各种病因导致的主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，使血液进入内膜下中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称为主动脉夹层[2-3]。高血压是主动脉夹层最重要的易患因素，本研究中一半以上的病人有高血压病史。基于高血压病人年轻化及人口老龄化，主动脉夹层的发病率较以往增加，成为影响生命的急症[4-5]。主动脉夹层好发于60～70岁男性，本组病例中女性发病率略多于男性，与文献[6]报道不一致，可能与本组病例数较少有关。目前主动脉夹层的诊断有多种检查方法，CTA可作为主动脉夹层病人的一线检查方法。与主动脉血管成像不同，薄层CT平扫是一种无需使用对比剂的影像检查方法，具有简单、快速、辐射低、费用少等优势，尤其对于夜间急症、有对比剂禁忌的病人应用价值较大。

3.1 主动脉夹层的CT征象分析 本研究结果表明内膜瓣钙化内移、管腔内线样高密度这两种主要征象与主动脉夹层之间有显著关联性，同时有较高的敏感性和特异性，与文献[7]报道基本一致。主动脉夹层组中管腔内线样高密度影的发生率较高（80.0%），但其在CT平扫影像中较难观察，因此观察CT平扫影像时一定要仔细全面，结合横断面薄层、矢状面、冠状面重组影像，仔细观察每一帧，同时还要调节至适当窗宽窗位。本研究选择窗宽300 HU、窗位40 HU，使管腔内线样高密度显示得更加清晰，有利于增加诊断信心。非主动脉夹层组中部分病例（27.0%）亦可见到管腔内线样高密度影，多出现于主动脉根部及主肺动脉层面，但随后的CTA检查中该征象消失，我们分析可能与主动脉搏动或呼吸运动伪影有关。

本研究中发现内膜钙化内移这一征象在主动脉夹层组中发生率为66.7%，而非主动脉夹层组中仅为7.7%，略高于文献[8]报道；且内膜瓣钙化内移的诊断特异度最高。有文献[9]报道主动脉老龄化、恶性高血压与主动脉夹层密切相关。老年主动脉夹层病人常可观察到这一征象，这些钙化斑对于主动脉夹层能起到指示作用。但这一征象也存在局限性，非主动脉夹层组中也有2例病人出现该征象，张等[10]也有相同报道，主要是受到主动脉钙化斑块的干扰。同时主动脉血栓内出现部分钙质沉积、机化也可见到类似征象。

此外，主动脉密度不均在主动脉夹层组和非主动脉夹层组中发生率（83.3%和73.0%）均较高，与以往文献[11]报道基本一致，提示该征象并不是诊断主动脉夹层的特异性征象。分析原因可能为CT平扫主动脉夹层真腔与假腔CT值差异较小，没有发现其他征象时，主观判断较容易将CT影像噪声判断为密度不均匀。对于主动脉管径增宽这一征象，2组病人共有36例显示了该征象，其中主动脉夹层组较非主动脉夹层组仅多出4例，所以仅凭这一征象不宜诊断主动脉夹层。

伴随征象中共有6例显示分支血管增宽，其中主动脉夹层组5例，非主动脉夹层组1例，虽然2组间差异无统计学意义，但是这一征象的出现仍强烈提示主动脉夹层的可能，且多为Stanford A型病例累及头臂干时，头臂干血管增粗。主动脉夹层病人中胸腔积液11例，心包积液8例，可能是由于血液动力学变化致假腔内血液不同程度渗漏到心包、主动脉周围及胸腔内[12]。其中心包积液都见于Stanford A型的老年病人，可能与老年人动脉壁弹性减低，更易发生渗漏有关。本研究显示这些伴随征象可以作为判断主动脉夹层的重要补充。

3.2 鉴别诊断 平扫CT可疑主动脉夹层时，需与以下情况相鉴别：①主动脉根部波动伪影，多表现为条状，不连续。②主动脉壁间血肿，多表现为一侧壁增厚，密度增高，或偏心性、新月形稍高密度，厚度大于5 mm。有文献[12]报道主动脉壁间血肿为主动脉夹层发展的早期表现，在疾病进展中可以发展成主动脉夹层，也可认为是没有再破口的主动脉夹层。③主动脉附壁血栓，多表现为钙化影位于低密度血栓外侧。对于鉴别困难的病例，首先要结合病人的胸痛情况，主动脉夹层病人疼痛是不会缓解的，只有在进入慢性期后疼痛才逐渐缓解，这时假腔密度减低，假腔血栓形成。

3.3 研究不足 本研究样本量较小，可能存在偏倚。另外，对主要指标没有进行量化，主动脉的密度不均匀依靠诊断医师主观判断，可能存在误判，但实际测量时也会因为手工测量而存在测量误差，所以本研究并没有采用量化的方法。今后的研究中，将进一步扩大样本量，单独探讨各个征象，进一步量化主观指标，建立诊断模型，以弥补本研究的不足。

3.4 小结 对于可疑主动脉夹层但由于各种客观条件所限不能行CTA检查时，薄层CT平扫是一种安全、快速、有效的检查方法。在主动脉夹层的诊断过程中，依据典型影像征象并密切结合病史，一般能做出较准确的判断，但主动脉CTA是诊断主动脉夹层的金标准，可以很好地显示病变累及的范围、程度、内膜瓣破口的位置等细节，故在条件允许时还需行主动脉CTA检查来确诊。