联合多种MRI参数预测肝内肿块型胆管细胞癌分化程度的研究

邓启明 杨新官 黄文健 江高贵 楚二伟 许海东

肝内胆管细胞癌是肝脏第二常见的原发恶性肿 瘤，起源于胆管上皮细胞，发病率逐年上升，约占肝内原发性恶性肿瘤15%[1-2]。根据大体病理形态分为管周浸润型、腔内生长型及肿块型，前两型常伴有胆管扩张，而肿块型大部分不会出现胆管扩张，仅表现为肝内占位性病变，术前准确诊断存在一定困难。肝内肿块型胆管细胞癌 （intrahepatic mass-forming type cholangiocarcinoma,IMCC）的临床症状和实验室检查缺乏特异性，晚期进展迅速，预后较差，切除术后5年生存率为5%~40%[3]。有研究[4]认为对于早期边界清楚的高分化肝内胆管细胞癌，有效的手术切除可明显改善病人长期生存率。因此，早期准确诊断、判断分化程度对于提高病人预后具有重要意义。

MR扩散加权成像(DWI)能够在分子水平进行功能成像，对于肝脏病变的探测及特征显示均具有较好的价值，还可用于对肝细胞肝癌分化程度的判断[5-7]。目前，采用DWI分析IMCC病理分化程度的研究仅有少量报道，国内尚未见相关报道。本研究将联合MRI多种征象及定量DWI参数预测IMCC病理分化程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中国科学院大学深圳医院2013年5月—2018年9月经手术病理证实的IMCC病例资料。纳入标准：①病人有完整的手术及病理记录；②术前接受了肝脏MRI平扫、多期增强检查和DWI扫描；③术前MRI表现肝实质内类圆形、不规则肿块。排除标准：①合并肝内胆管结石、感染；②合并肝脏其他恶性肿瘤；③MRI影像质量不佳（由呼吸运动或成像伪影所致）；④接受过经导管动脉栓塞化疗、射频消融术及无水酒精栓塞等任何治疗。共纳入34例IMCC病人，男20例，女14例，年龄 34~78岁，平均（55.1±10.5）岁。 34例病人均为单发病灶，表现为右上腹痛或酸胀不适16例，右上腹痛伴皮肤巩膜黄染2例，右上腹痛伴体质量减轻2例；体检或因其他疾病行腹部检查偶然发现14例，其中4例合并肝硬化。14例癌胚抗原（CEA）升高，19 例糖类抗原 199（CA199）升高，5 例甲胎蛋白（AFP）升高。根据WHO病理分级，将病人分为高中分化组（19 例）和低分化组（15 例）。

1.2 检查方法 采用SIEMENSVerio 3.0 T MR设备。扫描前病人空腹4～6 h以上，对病人进行平静呼吸和屏气训练，以避免呼吸运动伪影。扫描范围自膈上1 cm到肝脏下缘水平。所有病人均按梯度回波（GRE）-T1WI序列、快速自旋回波（TSE）-T2WI、扩散加权成像（DWI）、T1-容积内插屏气检查（VIBE）预扫描、增强动脉期、静脉期、平衡期、延迟期扫描。扫描参数GRE-T1WI序列（同-反相位），扫描层厚2 mm，层间距0.6 mm；呼吸触发TSE-T2WI，扫描层厚5 mm，层间距1 mm。增强扫描采用GRET1-VIBE序列，层厚 2 mm，层间距 0.4 mm，TR 3.4 ms，TE 1.2 ms，矩阵320×224，FOV=380 mm×296 mm。 24 例病人采用钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTP A）行增强检查，剂量为0.1 mL/kg体质量，注射流率1.0~1.5 mL/s，延迟5 min、20 min增强扫描；10例病人采用钆喷酸葡胺 （Gd-DTP A）行常规增强检查，剂量为0.2 mL/kg体质量，注射流率2 mL/s。DWI检查采用单次激发自旋回波-回波平面（SE-EPI）序列行横断面成像，扫描参数 TR 8 200 ms、TE 61 ms，层厚 4 mm，层间距 1 mm，FOV=38 cm×27 cm，矩阵128×128。扩散敏感梯度场应用在X、Y、Z轴3个相互垂直的方向上，选用b值=0、50、700 s/mm2。 根据 DWI的原始图像经计算机后处理得到ADC图。

1.3 影像分析 由2名具有8年以上腹部影像诊断经验的主治医师共同阅片，对肝脏MRI影像进行分析并记录，意见不一致时经协商确诊。观察病灶的部位、轮廊（类圆形、不规则形）、最大径、数目、边界、坏死囊变、有无淋巴结转移、有无肝包膜回缩、DWI信号有无靶征（病灶中心区域相对低信号伴周围高信号环），肝胆特异期有无反靶征（病灶中心区域相对高信号伴周围低信号环）、动态强化方式。淋巴结转移的判断标准：淋巴结短径＞5 mm；DWI呈高信号，相应ADC图呈低信号；增强扫描可见强化。动态强化方式分4型：Ⅰ型，早期边缘环状、花环状强化，并随着时间推移持续向心性渐进性强化；Ⅱ型，全瘤持续渐进性轻度均匀或不均匀强化；Ⅲ型，边缘轻中度强化，内部大部分不强化，或大片不强化区域散在分布轻微强化灶；Ⅳ型，动脉期明显强化，之后强化减退（快进快出）。观察分析DWI影像上病灶的信号强度，并在ADC图上相应区域勾画兴趣区（ROI），大小为 25~35 mm2，避开肿瘤内囊变坏死区，测量病灶实性成分ADC值，测量3个部位并计算平均值（ADCmean）。

1.4 病理检查 所有病人的术后标本送病理科做常规HE染色、免疫组化检查，分析判断病理类型及分化程度。对于难以判断分化程度的病例，经2位高年资经验丰富的病理诊断医师协商达成一致。

1.5 统计分析 采用SPSS23.0统计软件进行统计学分析处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，2组间比较采用t检验。计数资料以例表示，2组间比较采用χ2检验。对于单因素分析中有统计学差异的因素，采用二元Logistic回归分析筛选与IMCC分化程度相关的危险因素，通过后退法分析，计算比值比（oddsrati o，O R）和 95%CI。 采用受试者操作特征（ROC）曲线分析诊断效能，计算曲线下面积、敏感度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高中分化与低分化IMCC的MR影像比较 2组病灶最大径、形状、坏死、包膜皱缩的差异无统计学意义（均P＞0.05）；而淋巴结转移、强化方式的差异具有统计学意义（P＜0.05）；高中分化组的ADCmean高于低分化组（P＜0.05），详见表1。24例采用肝脏特异性对比剂增强的病人中，11例高中分化病灶，4例见反靶征；13例低分化组病灶，8例见反靶征。2组出现反靶征的差异无统计学意义 （χ2=1.150，P=0.188）。

2.2 不同分级IMCC的DWI表现 19例高中分化IMCC中，12例病人DWI上病灶呈靶环样高信号（图1），在ADC图上呈低信号；7例呈不均匀高信号或混杂稍高信号，ADC图上呈低或略低信号。15例低分化IMCC中，8例呈靶样高信号，ADC图上呈低信号；7例呈不均匀高信号或混杂稍高信号，ADC图上呈低或略低信号（图2）。

2.3 Logistic回归分析 对淋巴结转移、强化方式、ADCmean进行Logistic回归分析，结果表明，有淋巴结转移、Ⅲ＋Ⅳ强化方式、高ADCmean值是低分化IMCC的主要预测因子，详见表2。

2.4 ROC曲线分析 当以ADCmean预测IMCC分化程度时，ROC曲线下面积为0.833（图3），以ADCmean=1.001×10-3mm2/s为诊断阈值，敏感度73.3%，特异度73.7%。以Logistic回归分析所得出的预测概率来预测IMCC分化程度，ROC曲线下面积0.861（图3），当预测概率为0.368时，敏感度80.0%，特异度73.7%。

表1 高中分化IMCC和低分化IMCC的MRI特征比较

图1 高分化IMCC病人，女，63岁。A图为增强肝胆特异期，肝左叶外上段病灶边缘稍低信号，中心不均匀稍高信号，呈“反靶征”；B 图为 DWI影像（b=700 s/mm2）,病灶边缘呈高信号，呈靶征；C 图为 ADC 图，病灶 ADCmean=1.072×10-3 mm2/s。

图2 低分化IMCC病人，男，37岁。A图为增强肝胆特异期，肝右叶下段病灶呈不均匀低信号，中心可见片状坏死区；B图为DWI影像（b=700 s/mm2）,病灶呈不均匀高信号；C图为ADC图，病灶ADCmean=0.772×10-3 mm2/s。

表2 IMCC分化影响因素Logistic回归分析

图3 ADCmean值和二元logistic分析预测IMCC分化程度的ROC曲线。

3 讨论

3.1 IMCC的病因及临床表现 IMCC是起源于肝内胆管二级分支以远上皮细胞的恶性肿瘤。IMCC病人常常无肝硬化病史，但病因尚不明确，血吸虫感染、胆管结石及原发性硬化性胆管炎等与其发生有一定关系。多数早期IMCC病人常无特征性临床症状，发病隐匿且进展迅速，晚期主要以右上腹痛或酸胀不适为主，可伴皮肤巩膜黄染、体质量下降。本组资料中58.8%（20/34）病人有临床症状、体征，其余因体检或其他疾病检查偶然发现，与文献[8]相符。本组仅4例合并肝硬化，CA199阳性率55.8%，CEA阳性率41.2%，特异性不高，对于IMCC的诊断价值有限。

3.2 高中分化和低分化IMCC的MRI表现 分化程度不同的IMCC的强化方式亦不同，高中分化多表现为Ⅰ、Ⅱ型，低分化多表现Ⅲ、Ⅳ型，其具有不同的病理基础。Ⅰ型，病灶周边肿瘤细胞较多、血供丰富、中心区域纤维组织较多；Ⅱ型，病灶以大量纤维基质为主、肿瘤细胞较少；Ⅲ型，病灶周边肿瘤细胞丰富、内部出现大片坏死；Ⅳ型，病灶有大量肿瘤细胞组成，纤维组织成分较少[9-10]。本研究中高中分化组中21.1%(4/19)的病灶表现为Ⅰ、Ⅱ型强化方式；而低分化组中73.3%(11/15)表现为Ⅲ、Ⅳ型强化方式，其中9例Ⅲ型，2例Ⅳ型。

低分化IMCC多表现为不规则较大肿块，因其生长速度快，内部血供不足易缺血坏死[10]。本研究中，低分化IMCC表现为不规则形较大肿块的概率略高于高中分化IMCC组，但差异无统计学意义，可能与本组病例较少有关。低分化IMCC肿瘤细胞具有较强侵袭能力，易发生淋巴结转移。低分化组IMCC发生淋巴结转移的概率（62.5%）明显高于高中分化组（26.3%），差异有统计学意义。另外，本组有24例病人采用肝特异性对比剂增强扫描，13例在肝胆特异期病灶中心信号高于周边，呈反靶征，其可能与IMCC中纤维组织造成对比剂在组织间隙滞留有关，与高分化肝癌部分摄取不同。肝胆特异期反靶征在高中分化组与低分化组的显示率的差异无统计学意义，可能也与样本较少有关，后续应增加样本进一步研究。

3.3 DWI及ADC在预测IMCC分化程度的价值Lewis等[11]报道DWI及ADC值对鉴别IMCC分化程度具有较高价值，显示高分化IMCC在DWI上多表现为靶环样高信号，低分化ICC多表现为不均匀混杂高信号；对标准化ADC值（normalized ADC，nADC）即病灶ADC值/肝脏实质ADC值的比值分析，nADCmean区分IMCC分化程度的敏感度为89.5%，特异度55.5%。本研究中，高中分化组和低分化组IMCC在DWI表现差异无统计意义，但测得的高中分化组肿瘤实质ADCmean高于低分化组，且差异有统计学意义。这可能与DWI信号强度受T2透过效应影响有关，而ADC值不受T2透射效应的影响，能更准确地反映组织中水分子的扩散情况。当选取ADCmean=1.001×10-3mm2/s为诊断阈值，敏感度73.3%，特异度73.7%。与大多文献[11-13]报道相似，可能与ADCmean反映了3个部位的平均值有关，可以相对较好地反映肿瘤的分化程度。

3.4 Logistic回归分析预测IMCC分化程度的价值 本研究将淋巴结转移、强化方式、ADCmean变量引入二元Logistic回归模型，结果表明3个变量是IMCC分化程度的主要预测因子。根据Logistic回归模型计算预测概率确定IMCC分化程度，敏感度80.0%，特异度73.7%，高于单一因素的预测效能。本研究提示结合形态学特征、功能学信息的多种参数可以较好地预测判断IMCC的分化程度。

3.5 不足及小结 本研究不足之处：①高中分化和低分化IMCC样本量较少；②未能将高分化与中分化IMCC分别分组；③术前对IMCC的准确诊断有时存在一定困难，在进行分化程度判断之前，需考虑与肝细胞肝癌鉴别。未来可以进行更大样本的研究，以进一步细化分组并深入分析。总之，术前判断IMCC病理分化程度要综合考虑淋巴结转移情况、强化方式、ADC值等因素，可以在一定程度上提高预测准确性。