子宫压迫缝合术结合子宫动脉上行支结扎术在前置胎盘产妇剖宫产术中的应用效果

陈岁容

广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）产科，广东广州 510800

前置胎盘指附着在子宫下部的胎盘，即胎盘的下缘在妊娠28周后达到或覆盖宫颈内口。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期严重并发症，多见于经产妇，尤其是多产妇，可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘3 种[1]。虽然对该病孕妇一般进行剖宫产分娩，但仍面临出血量较多的问题[2]。子宫压迫缝合术（uterine compression suture，UCS）是目前常用的一种有效止血方式，止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间血管被有效挤压，从而起到止血的作用[3]，但临床实践显示其成功率仍不理想[4]。子宫动脉上行支结扎术是较新型的止血术式，有止血迅速的优点，但在前置胎盘中的应用研究还较少，本研究探讨UCS 结合子宫动脉上行支结扎术在预防前置胎盘并发产后出血中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院收治并行剖宫产的54例前置胎盘产妇。纳入标准：①通过产科超声影像学检查确诊前置胎盘；②接受剖宫产分娩；③知情同意。排除标准：①患有严重原发性疾病者；②有凝血功能障碍者；③多胎妊娠者。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各27例。。对照组中，平均年龄（27.88±3.64）岁；平均孕龄（36.23±2.45）周；其中14例为部分型前置胎盘，13例为中央型前置胎盘。观察组中，平均年龄（27.39±2.16）岁；平均孕龄（37.32±2.18）周；其中16例为部分型前置胎盘，11例为中央型前置胎盘。两组的年龄、孕龄和前置胎盘类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院医学伦理委员会的批准。在入组前，已取得产妇及家属的知情同意。

1.2 研究方法

所有产妇均接受硬膜外麻醉准备剖宫产，避免胎盘粘连和血管扩张部位，略高于常规剖宫产子宫切口。如果子宫下段的前壁被胎盘广泛覆盖，快速取出胎儿后，人工剥离胎盘，仔细检查子宫腔中残留胎盘，评估子宫收缩和与子宫下段胎盘剥离表面相关的出血情况。产后出血发生时，两组先进行子宫按摩，静脉注射催产素等基本止血措施。止血无效时，对照组采用UCS（B-Lynch 缝合术）治疗。具体来说，选择可吸收缝线从子宫切口左下缘下3 cm，切口上缘上3 cm，距侧缘4 cm 处穿入子宫腔。针线穿过子宫底，在子宫左角4 cm 处压住子宫底，送至背部。针线沿着前针尖在同一水平位置穿过后壁进入子宫腔；助手用力压迫，在右侧对应标记点使针线穿过后壁，绕着子宫底进入子宫前部；在左侧相应点进入宫腔，针置于切口右下缘，距前方侧缘3 cm 处，并在剖宫产切口下打结。观察30 min 后，常规闭腹，术后加强抗感染及促子宫收缩治疗。观察组采用UCS 联合子宫动脉升支结扎术治疗。结扎方法是提起子宫，露出子宫对侧，打开对侧宽韧带，在剖宫产切口下2 cm 处找到子宫动脉升支，并用1 号可吸收线结扎升支。结扎动作缓慢均匀，避免缝线太紧太松。保护子宫两侧，尽量避免副损伤；对侧采用同样的方法治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①两组术中情况：包括出血量、输血率和手术时间。②两组术后出血情况：包括术后2、12和24h出血量。③止血效果比较：术后阴道出血消失，为显效；术后阴道出血量明显减少或偶有出血，为有效；术后出血情况不变，为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④两组产后并发症发生情况：包括产后出血（出血量＞1000 ml）、产褥感染、切口切开、贫血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中情况的比较

观察组术中出血量少于对照组，输血率低于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术中情况的比较（±s）

表1 两组术中情况的比较（±s）

组别 术中出血量（ml）输血[n（%）] 手术时间（min）对照组（n=27）观察组（n=27）t/χ2值P值1297.12±261.46 660.02±97.73 11.860 0.000 9（33.33）2（7.41）5.594 0.018 90.42±6.48 55.19±6.39 20.115 0.000

2.2 两组术后不同时间出血情况的比较

两组术后12、24h 出血量多于术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2、12和24h 出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后不同时间出血情况的比较（ml，±s）

表2 两组术后不同时间出血情况的比较（ml，±s）

与本组术后2 h 比较，*P＜0.05

组别 术后2 h 术后12 h 术后24h对照组（n=27）观察组（n=27）t值P值44.72±5.83 33.61±2.45 9.129 0.000 144.48±27.29*106.88±30.57*4.768 0.000 260.64±40.38*202.33±38.5*5.427 0.000

2.3 两组止血效果的比较

观察组止血总有效率（96.30%）高于对照组（77.78%），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组止血效果的比较[n（%）]

2.4 两组并发症总发生率的比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

妊娠晚期出现无痛性阴道出血是前置胎盘的典型临床表现，出血原因是随着子宫的增大，胎盘附着在子宫下段和子宫颈不能相应地延长，导致脱位和分离，引起出血[5]。初期出血量通常不多，随着子宫下段的不断延长，出血常反复发生，出血量也在增加[6]。完全前置胎盘常早出血，妊娠约28周，多反复出血；边缘前置胎盘晚出血，多在妊娠37～40周或分娩后出血，出血量较少[7]。对部分或边缘前置胎盘产妇，胎膜破裂有助于胎先露压迫胎盘。如破裂后胎先露迅速下降，可直接压迫胎盘止血。由于反复或大量阴道出血，可发生母体贫血，贫血程度与出血量成正比，严重出血可发生休克、胎儿缺氧甚至宫内胎儿死亡[8]。

前置胎盘分娩后，大出血风险很高，在处理时要更加小心。产后出血的止血方法很多，如纱布填塞、催产素静滴、血管结扎、水囊压迫等[9]。但这些方法不适用前置胎盘出血的止血。如纱布填充不紧密或不均匀，可能会发生隐性出血，从而降低止血效果。此外，纱布如果留置时间过长，容易增加感染风险[10]。UCS主要对子宫宫缩乏力，其原理是通过机械压缩子宫肌层来减少子宫肌层螺旋动脉的血流。机械缝合压迫能有效减少出血，减缓血流，进而显著减少子宫血供，达到止血的目的[11]。子宫动脉升支结扎是子宫下段升支结扎。妊娠期子宫90%的血液供应来自动脉，子宫升支结扎可显著减少子宫血供，达到确切止血效果[12]。另一方面，子宫及附件内有丰富的吻合支，因此上行支结扎不会导致宫体缺血坏死，30～40 min 后，侧枝循环可建立，不影响子宫血供，也不会对产后月经及妊娠产生明显干扰[13]。

本研究结果显示，经过联合UCS和结扎子宫动脉上行支后，观察组术中出血量显著减少，出血量的减少大大减少了其他止血操作，从而缩短了手术时间和住院时间。止血效果分析显示，观察组止血有效率高于对照组（P<0.05），可以减少阴道流血量，从而较好的避免多种并发症的发生。联合止血操作止血更彻底，观察组产后出血和贫血的风险降低，这也降低了产褥感染率。虽然本研究并未对产妇进行常规随访，但既往相关研究已显示，产后半年至1年，结扎子宫动脉上行支并不会影响产妇月经恢复的时间，这是因为结扎后，髂内动脉会很快建立侧枝循环，不会影响子宫长期的血流供应[14-15]。

综上所述，对前置胎盘产妇联合应用UCS和子宫动脉上行支结扎有更显著的止血效果，能显著预防产后出血，降低术后相关并发症的发生风险。