腹腔镜下子宫动脉结扎术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果

陈美容

广东省阳江市阳东区人民医院妇产科，广东阳江 529500

剖宫产瘢痕妊娠的危险度很高，是一种异位妊娠，在临床上也比较少见，主要是患者的孕囊或者胚囊在剖宫产子宫切口处着床，病情严重的患者会出现腹腔出血、子宫穿孔等问题，如果患者经过确诊为瘢痕妊娠，需要立刻终止妊娠[1-3]。过去治疗剖宫产瘢痕妊娠主要采用刮宫手术，或者药物保守治疗的方式进行治疗。由于病情的特殊性，在治疗瘢痕妊娠患者的过程中，如果盲目刮宫，容易造成患者大出血，极大地损伤患者的子宫壁，影响患者日后的生育和生活质量[4-7]。随着微创手术的应用，腹腔镜下子宫动脉结扎术取得良好的效果。为探讨腹腔镜下子宫动脉结扎术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果，本研究选取我院收治的80例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者为研究对象展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月〜2018年12月我院收治的80例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者为研究对象，将患者按照奇偶数法随机分成对照组和观察组，每组40例。观察组中，年龄27〜36岁，平均（30.2±1.7）岁；入院时患者的停经时间为40〜55 d，平均（45.7±5.6）d。对照组中，年龄26〜37岁，平均（30.1±1.3）岁；入院时患者的停经时间为41〜56 d，平均（45.3±5.2）d。两组患者的年龄、入院时停经时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①经B 超检查显示，宫腔内无妊娠囊；②患者有剖宫产史和停经史；③剖宫产瘢痕部位有妊娠囊或者包块；④阴道不规则流血；⑤患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并其他子宫疾病者；②有刮宫史者；③严重心、肝、肾等功能不全者；④半年内有激素服用史者；⑤有精神疾病或者认知障碍者；⑥有凝血功能障碍者。

1.2 方法

两组患者均肌注甲氨蝶呤（海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20044282，生产批号100138-201505）50 mg。对照组患者采用清宫术治疗。患者取截石位，进行外阴和阴道消毒；使用宫颈钳固定宫颈上唇，将探针放入子宫的底部，依据子宫体的方向，评估子宫体积；扩张宫颈管，使宫腔吸引器顺利通过，放入宫腔吸引器（需在无负压的状态下）；保持负压的状态，反复刮吸；子宫壁变粗糙，在吸瓶内可见有出血性泡沫，且子宫缩小，表示已经完成清空。

观察组患者采用腹腔镜下子宫动脉结扎术治疗。操作步骤如下：患者全麻，取膀胱截石位，臀部垫高，将导尿管置入；CO2气体注入，气压设置为10〜12 mmHg；采用三点穿刺法，放置5 mm Trocar；手术器械置入后，探查上腹部和下腹部在圆韧带、双侧附件、髂血管形成的区域内，打开阔韧带，缓慢进入分离钳，将阔韧带前后叶分开，游离子宫动脉，使用钛夹夹闭。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果及相关手术指标的情况。两组患者的治疗效果分为显效、有效和无效3个级别，显效：患者的病灶完全消失，血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常；有效：患者的病灶出现缩小，血β-HCG 恢复正常；无效：患者的病灶增大，血β-HCG 缓慢下降或者上升。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。相关手术指标包括术中出血量、住院时间、月经复潮时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

观察组患者的治疗总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者术中出血量、住院时间、月经复潮时间的比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，住院时间和月经复潮时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术中出血量、住院时间、月经复潮时间的比较（±s）

表2 两组患者术中出血量、住院时间、月经复潮时间的比较（±s）

组别例数 术中出血量（ml）住院时间（d）月经复潮时间（周）对照组观察组t值P值40 40 405.35±20.12 52.02±11.85 78.215 0.001 8.26±1.37 5.43±0.79 8.667 0.001 7.52±0.91 5.15±0.33 7.349 0.001

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠也不断增加。剖宫产瘢痕妊娠可能与子宫切口愈合不良、子宫峡部或者子宫肌层有关[8-10]。由于一些妇科医生和基层医生的知识水平不足，对瘢痕妊娠认识不够，导致早期容易出现误诊、诊断困难的问题。在孕早期，由于瘢痕裂隙处孕卵着床，囊腔开始扩张，相比正常组织比较薄的子宫瘢痕处，因被扩张突破，从而撑破瘢痕，导致子宫破裂，以及腹腔内出血。如果胎囊继续向宫腔发育，会出现许多并发症，妊娠中晚期和分娩期间都有可能导致晚期流产，或者分娩后无法剥离胎盘，甚至出现大出血，严重威胁患者的生命健康。子宫瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，容易误诊而延误病情，彩色多普勒超声和经阴道超声两种超声联合检查可以更全面地了解病情。一经确诊为剖宫产瘢痕妊娠应立即将妊娠终止。患者往往需要紧急处理，药物、手术是常用的治疗方法，多种方法的结合比单一治疗具有优越性，治疗目的为清除妊娠物减少出血，并保留子宫及生育能力，但没有统一的治疗标准。甲氨蝶呤可以抑制二氢叶酸还原酶含量，抑制四氢叶酸的合成，影响DNA 合成，导致胚胎死亡。但甲氨蝶呤会影响患者的皮肤、胃肠等系统，出现许多不良反应，需要在使用中注意。全身用药、局部注射甲氨喋呤是公认的治疗异位妊娠的有效药物，但β-HCG 恢复正常一般需4〜16周，妊娠物完全吸收需2个月〜1年，可能具有治疗失败和肝功能损伤等风险。由于剖宫产瘢痕妊娠解剖部位，以及病理生理特征比较特殊，早期处理也有可能出现大出血，如果盲目清宫，或者漏诊、误诊，可能发生大出血、子宫穿孔破裂等，甚至导致子宫切除[11-13]。随着医学技术的发展，对剖宫产瘢痕妊娠的诊疗水平不断提升。治疗剖宫产瘢痕妊娠的方式主要有子宫动脉栓塞术、清宫术、药物治疗等。如果患者出血严重、非手术治疗无效，则使用子宫切除术进行治疗，会严重影响患者的生育功能。子宫动脉结扎术通过结扎子宫动脉主干，从而能够短时间内控制出血，有效减少产后出血的发生[14-15]。腹腔镜是现代医学诊疗中的重要工具，使用腹腔镜手术视野清晰，有利于手术的成功。本研究结果显示，观察组患者进行腹腔镜下子宫动脉结扎，治疗有效率略高于对照组，但两组比较无统计学意义（P>0.05），提示腹腔镜下子宫动脉结扎术，能够有效治疗剖宫产瘢痕妊娠。

在B 超监视下，清宫术治疗主要针对血β-HCG水平升高不明显或向宫腔内生长、局部血流不丰富、绒毛种植较浅、胚囊较小的剖宫产瘢痕妊娠患者，有较大的局限性。腹腔镜下子宫动脉结扎术可以减少手术创伤，有利于保留和保护子宫[16]。腹腔镜下治疗剖宫产瘢痕妊娠，可以保证严密缝合子宫瘢痕部位，帮助直观了解术前宫内的情况，以及术后修补情况。在腹腔镜下，能够快速、准确地寻找子宫动脉，进行子宫动脉结扎术。双侧尽快分离，防止对子宫动静脉的损伤，进而保护输尿管。相较于直接行清宫术，子宫动脉结扎术阻断了子宫动脉主干，从而减少出血量，最大程度地帮助患者保留生理功能，促进患者月经复潮，减少患者的住院时间，促进患者恢复。腹腔镜下子宫动脉结扎术，能够彻底将瘢痕部位组织和包块切除，修补子宫，减少对患者的创伤，为术后恢复创造条件。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量，少对对照组住院时间、月经复潮时间短于对照组（P<0.05），提示腹腔镜下子宫动脉结扎术能够有效减少术中出血量，缩短患者的住院时间以及月经复潮时间。但为确保手术安全，熟练掌握分离子宫动脉的技巧至关重要。

综上所述，瘢痕妊娠患者采用腹腔镜下子宫动脉结扎术，可以减少患者术中出血量，降低手术风险，缩短住院时间和月经复潮时间，值得临床应用推广。