小儿经皮肾穿刺活组织病理检查的临床应用

2020-02-23 11:16张茂好张建平傅鹏高罗启林
关键词:光镜电镜肾小球

张茂好,张建平,傅鹏高,罗启林,段 君

(怀化市第一人民医院,怀化 418000)

肾脏作为调节人体内环境的重要器官,其对人体健康十分重要,而幼儿时期的肾脏疾病诊治更是重中之重。大部分患儿可在短期内治愈,少部分患儿会因病情过重出现反复,因此提高诊断准确度可有效提高治疗疗效。如今,随着经皮肾穿刺活检术的广泛应用,及免疫荧光等辅助检测手段,肾脏疾病诊断准确率大大增加[1]。同时,有研究指出,部分患儿及患儿家属不愿接受经皮肾活检术[2]。为此,本研究不仅对经皮肾穿刺活检术应用价值及安全性进行研究,还采用调查问卷的形式分析患儿治疗过程中出现的问题,从而提高患儿依从性,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集怀化市第一人民医院2019 年3月~2020 年5 月19 例肾脏疾病患儿资料,包括男11例,女8 例;年龄5~13 岁,平均(9.03±3.29)岁。本研究经医学伦理会批准通过。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准:(1)患儿均患肾脏疾病;(2)所有患儿均自愿参与本研究,签署知情同意书。排除标准:(1)合并慢性肾功能衰竭、心功能衰竭、严重贫血;(2)过度肥胖(BMI>30kg/m2)者;(3)依从性较差者。

1.3 方法

1.3.1 经皮肾活检术 患儿采取B 超定位直视下经皮肾活检穿刺术,患儿术前常规检查血常规及凝血指标,以避免感染。采用局部麻醉,将穿刺点设为右肾下级,采用自动同步负压活检装置,行单人单手肾穿操作。患儿术后使用腹带及盐袋加压包扎,平卧时间不少于24~48h。严格观察患儿术后血压、心率、呼吸频率等生命体征及血尿情况,预防患儿出现感染。

将肾活检组织分为三份,行光镜、免疫荧光、电镜检查。于活检标本的两端各取1 mm 组织进行电镜检查,于皮质端切取2 mm 组织进行光镜检查,剩下组织进行免疫荧光检查,组织固定于10 %甲醛固定液,分别进行苏木素伊红(HE)染色,过碘酸2 雪夫(PAS)染色,六安银(PASM)染色和Masson 三色染色。脱水封片。将冰冻切片机温度固定在-20 ℃,冷冻头温度固定在-23 ℃,将冷冻支架置于冰冻机内冷冻。将新鲜肾穿组织平放于冷冻切片机内,待其凝固后切片,厚度为5µm/片,每张玻片均放置3 个组织,使用PBS 清洗2min,共进行3~4 次。加入稀释抗体(IgM、IgG、IgA),置于37 ℃湿盒50~60min,避光。使用PBS 清洗2 次,待切片未干时进行观察。

1.3.2 患儿接受度调查 (1)设计问卷。参考相关文献,并结合相关专家意见设计调查问卷,经课题组确认最终问卷内容。(2)问卷内容。问卷包括:①调查告知患儿调查目的、调查方法、知情同意等。②调查患儿一般资料,包括姓名、性别、年龄、病程,及患儿家庭月收入、父母职业等。③调查患儿对经皮肾活检术的了解情况及影响其选择该方法的因素等,共包括12 个条目,部分条目为多选。(3)调查方法。由本科2 位资深护士及2 位儿科护士协同开展,向患儿家属讲解本次问卷调查的目的及意义,家属同意后,方进行相关问卷调查。

1.4 检测指标 ①检测患儿经皮肾穿刺成功率。所有患儿均常规取材,肾组织长度低于5mm 需重复取材,取材次数在2~5 次。电镜、光镜、免疫荧光检查均出现组织长度≥5mm,光镜下出现肾小球数≥10 个,则为穿刺成功。②检测患儿穿刺后并发症情况;③使用问卷调查检测影响患儿进行经皮肾穿刺的因素。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计学软件对患儿数据进行分析,计数资料使用例数n 和%进行表示,使用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿穿刺成功率及并发症 19 例患儿共取材45次,有16 例患儿取材2 次,3 例患儿取材3 次,1 例患儿取材4 次。19 例患儿均取材成功,穿刺成功率为100%。有1 例患儿出现肉眼血尿,后经检查未发现肾实质出血,且治疗后症状消失。有原发性肾小球疾病8 例,继发性肾小球疾病10 例,孤立性血尿、蛋白尿1例。继发性肾病病理分类按照1974 年ISKDC[3]和中华医学会儿科分会肾脏组[4]制定,共有I 级2 例,II 级1例,III 级7 例。患儿活检病理结果见表1。

表1 患儿活检病理诊断结果(n=19)

2.2 患儿对经皮肾穿刺活检术接受度调查 本研究共发出19 份调查问卷,问卷回收率为100%。患儿及家属对肾穿刺活检术的知识信息均来自医护人员(84.21%),多数患儿对经皮肾活检检测结果感到满意(94.74%),患儿在检查过程中对操作困难(42.11%)、出现并发症(73.68%)等顾虑占比较高,见表2,表3。

表2 患儿经皮肾穿刺中情况调查(n=19)

3 讨论

肾脏疾病是我国常见病症之一,患儿主要为肾小球疾病,而尽早明确患儿的病因可有效减少患儿出现肾功能衰竭。患儿虽然临床表现相似,但可能病理表现不同,因此病理检查对患儿病情诊断有重要指导意义,可有效改善疾病预后。肾活检是利用肾活检组织对肾脏疾病进行诊断,并根据分子标志物将患儿分为不同病程阶段,直接观察患儿肾小球硬化程度、萎缩程度、间质纤维化程度等,从而明确治疗方法[5]。随着免疫荧光技术、电镜、光镜的应用,如今经皮肾活检术成功率及安全性大大提高,从而奠定了临床对患儿疾病的诊断分型及治疗方式[6]。

表3 影响患儿选择经皮肾穿刺活检术依从性的原因(n=19)

经皮肾穿刺活检术是一种有创检查,需要患儿全力配合,且操作者技术熟练。对于年龄较小的患儿来说,实施起来较为困难。我们采用B 超定位、自动穿刺活检针进行穿刺活检,并采用自动同步负压活检装置进行辅助,使得诊断成功率较高。本研究中19 例患儿共取材45 次,有16 例患儿取材2 次,3 例患儿取材3次,1 例患儿取材4 次。19 例患儿均取材成功,穿刺成功率为100%。出现这一结果是因为电镜、光镜、免疫荧光检查可有效提高诊断效果。免疫荧光检查图像直观、易于操作,电镜可提高、免疫荧光检查、光镜下分辨率,观察肾脏细微结构改变[7]。另李凤[8]指出,电镜可有效提示肾小球疾病的病因,IgA 肾病表现为系膜区有高密度沉积物,乙肝病毒相关性肾炎表现为多部位沉积电子致密物。

同时,患儿有原发性肾小球疾病8 例,包括1 例微小病变,1 例系膜增生性IgA 肾病,1 例膜性肾病,5 例均为微小病变伴部分节段性肾小球硬化(FSGS);继发性肾小球疾病10 例均为紫癜性肾炎,孤立性血尿、蛋白尿1 例。其中原发性疾病是儿科常见肾脏疾病,与祁建军[9]报道一致。本研究原发性疾病中FSGS 占比最高,认为可能与该病发病率较高、区域因素有关,也不能排除病例选择等因素。同时,本研究中10 例紫癜性肾炎患儿均为治疗效果不佳或反复发病者,与赵炎[10]研究结果一致。IgA 肾病患儿每10 年约有15%~20%患儿发展为慢性肾衰竭,因此进行常规尿检、及时活检穿刺、药物干预可有效尽早诊断、治疗、避免肾功能衰竭,改善患儿预后效果[11]。本研究中紫殿性肾炎患儿共有I 级2 例,II 级1 例,III 级7 例。I 级、II 级患儿症状较轻,III 级患儿主要表现为无持续大量蛋白尿、肉眼血尿等[12]。病理级别较高的患儿一般大多需加用免疫抑制剂如他克莫司、吗替麦考酚酯片等方法提高疗效,级别较低的患儿只需要调整激素的剂量和方法[13]。因此在治疗时应根据患儿临床表现、疾病分型进行不同治疗,积极采取有效干预措施,避免病情恶化。患儿术后有1 例出现肉眼血尿,后经检查未发现肾实质出血,且治疗后症状消失。提示经皮肾穿刺活检术安全度较高。

经皮肾活检术是一种有创手术,目前患儿对此缺乏一定了解,因此医护人员是患儿获得相关知识的重要途径。本研究问卷调查发现,患儿及家属对肾穿刺活检术的知识信息均来自医护人员(84.21%),多数患儿对经皮肾活检检测结果感到满意(94.74%)。表明医护人员在普及医疗知识、推广新技术中的重要作用。此外,患儿在检查过程中对操作复杂、出现并发症等顾虑占比较高。这可能与患儿年龄较小,无法自主准确描述个人感受有关。临床检查中,各项步骤均由医护人员操作,患儿参与较少,因此易产生排斥、畏惧心理,甚至恐惧术中操作。因此护理人员应在术前、术中、术后积极针对患儿年龄特点,为其及其家属主动讲解活检原理,同时调动患儿及其家属积极性,从而有效提高穿刺成功率。另在检查过程中患儿在检查过程中对操作困难(42.11%)、出现并发症(73.68%)等顾虑占比较高。这可能与幼儿年龄较小,自身抵抗力较弱有关。因此,我们在治疗过程中要积极观察患儿穿刺部位的皮肤状况,伤口出现渗液、红肿等应立即通知医生进行处理。同时,耐心安抚患儿及家属,告知其正确的护理方法,从而避免出现皮肤感染等并发症。梁丽芬[14]指出,术前应严格把握患儿适应症,肾脏偏小、肾皮质较薄等均提示肾小球较多硬化,此时不可进行盲目穿刺。刘妍[15]认为,穿刺过程中应尽量减少穿刺针滞留时间,引发后立即拔针,从较少对肾盂、肾保膜的损害。此外,Ding[16]提示急性肾功能衰竭等高危患儿应在术前积极改善患儿肾功能,避免患儿术中出现严重并发症。同时,肾活检技术要求较高,且需要肾脏病理学家和有丰富经验的肾脏专家在场。因此,临床上应增加肾脏科医生的培训机会,以提高患者对医生的信任,从而提高接受度[17]。

临床上可根据经皮肾穿刺活检术积极调整治疗方案,提高患儿治疗效果,安全性高,且患儿接受度高,可临床广泛开展。

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