多发性骨髓瘤诊断与治疗的临床研究进展

孙雪梅

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000）

多发性骨髓瘤（MM）为一种慢性进展、不可治愈恶性肿瘤疾病，在恶性血液肿瘤中约占10%，而且该疾病多发生于50-60岁中老年人，近些年发病率呈不断上升趋势，多数患者及医生对该疾病认知不足，疾病容易误诊，影响后期治疗效果[1]。随着医学诊治水平进步发展，多发性骨髓瘤的早期诊断、治疗方面均获得长远进展。本文重点针对其诊断与治疗进行论述研究。

1 多发性骨髓瘤的诊断

多发性骨髓瘤经影像学检查、尿液检查、血液检查、骨髓穿刺等确诊，骨痛为多发性骨髓瘤常见症状，80%多发骨髓瘤患者合并骨骼损伤，早期表现为腰背疼痛，且随着病情发展，疼痛恶化加重，甚至出现骨折。且超过30%患者发病时合并肾脏损伤，甚至逐渐恶化发展为肾功能衰竭[2]。而且因该疾病多数患病人群为老年人，一些患者在出现上述症状时，未引起足够重视，仅当做普通的衰老现象，而反复就诊于泌尿科、肾脏科、骨科等科室，病情未得到及时有效治疗。因此临床认为，应制定完善的多发性骨髓瘤的诊断标准。

国际骨髓瘤工作组在2014年对孤立性浆细胞瘤、单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）、冒烟型MM（SMM）诊断标准进行修订，并制定高危SMM的诊断标准，具体如下：

1.1 具体的诊断标准

1.1.1 MM诊断标准

需符合以下标准：①骨髓中经检查克隆性浆细胞量超过10%，或经活检证实存在髓外浆细胞瘤；②至少符合以下至少1项：磁共振检查至少有1处直径≥5 mm骨骼被破坏；涉病：非涉病的血清游离轻链比值至少为100；骨髓中检测克隆性浆细胞量超过60%；骨骼破坏：PET-CT、CT或骨平片至少有1处溶骨性损伤；血红蛋白＜正常值下限2g/dl或血红蛋白未超过10 g/dl；肾功能损伤：血清肌酐水平超过177 μmol/L，肌酐清除率每分钟不超过40 mL；血清钙超过正常高县0.25 mmol/L，或血清钙水平远高于2.75 mmol/L[3]。

1.1.2 孤立性浆细胞瘤诊断

需符合以下标准：临床无CRAB表现；MRI、CT或X线检查显示骨盆与脊椎正常；检查骨髓中不存在克隆性浆细胞；活检证实因克隆性浆细胞而导致软组织或骨损伤。

1.1.3 轻链型MGUS诊断

需符合以下诊断标准：骨髓中克隆性浆细胞未超过10%；临床检查无明显器官损伤；免疫固定电泳显示无免疫球蛋白重联表达；异常轻链水平升高；异常游离轻链比值＞1.65或＜0.26。

1.2 与以往相比修订后的诊断标准的变化

①除CRAB为MM活动指标外，下列三项也属于活动性指标：磁共振检查至少1处直径≥5mm骨骼破坏；骨髓中克隆性浆细胞含量超过60%；涉病与非涉病的血清游离轻链比值至少为1000；②MM溶骨性破坏可采用PET-CT方法或单纯CT方法检测；③可根据肌酐清除率不超过每分钟40mL判断是否存在肾功能损伤；④当出现轻链性肾病，才可判定为肾脏骨髓瘤相关事件；⑤不能将M蛋白作为MM诊断必备条件，但可以区分非分泌型或分泌型MM；⑥骨髓中浆细胞比例可采用活检或骨穿而判断，根据两者矛盾最高值进行计算；⑦诊断SMMS需实施MRI，若MRI检查显示为可疑结果，需进行3-6个月的重复检查。

2 新药时代MM维持治疗以及巩固治疗

MM复发率高，分析主要是因难以彻底根除MM的微小残留病灶，需要长期维持治疗，抑制微小残留病，才可有效控制病情恶化发展。

2.1 针对适合移植患者维持治疗

来那度胺每天用量10～15 mg，维持治疗，直至疾病发展，耐受性良好，但有较高的第二肿瘤以及血液学不良反应发生率；沙利度胺维持治疗可提高患者的总生存期以及无进展生存期，但沙利度胺会累及毒性，尤其是外周神经毒性，并对患者的生活质量水平产生不良影响；以硼替佐米为基础的维持治疗临床也有相关方面的报道。黄文阳等[4]研究中，研究分析35例以硼替佐米为基础化疗序贯自体造血干细胞移植及移植后维持巩固治疗，结果表明，完全缓解率为57.0%，获得非常好部分缓解率为37.1%，表明其优势优势显著。刘艳[5]研究中，根据所接受MM患者的疗程阶段分为三个阶段，分别为1个疗程、3个疗程、6个疗程，给予MM患者应用以硼替佐米为主联合地塞米松、阿奇霉素的中西医结合治疗，结果表明治疗3、6个疗程后免疫学指标、常规指标优于术前，表明硼替佐米序贯移植方案可有效改善患者症状，而且治疗效果理想，具有显著的临床应用推广价值。

2.2 针对适合移植患者的巩固治疗

自体移植后，不仅包括维持治疗，还包括短程巩固治疗。具体的治疗方案：一周一次的硼替佐米，持续6周治疗；2个疗程地塞米松+来那度胺+硼替佐米（VRD）方案；2个疗程地塞米松+沙利度胺+硼替佐米（VTD）方案。上述治疗方案中，VRD的治疗效果更为显著。

2.3 不适合移植患者的持续治疗

持续治疗的效果优于固定疗效的效果。相较于传统的沙利度胺+泼尼松+马法兰（MPT）方案，持续来那度胺+小剂量地塞米松治疗直至病情进展，其进展率、死亡率明显下降，而且患者的耐受性良好，神经毒性、骨髓抑制、感染等不良反应减少。此外，临床认为以硼替佐米为基础的持续治疗也有显著效果。

3 新药联合治疗方案

诱导治疗后获得更为深层次的治疗反应，是提高总生存期OS和无进展生存期PFS的关键因素。新药联合的治疗反应显著，治疗后的完全缓解率较高。

3.1 硼替佐米可克服t（4；14）不良预后

VTD方案与地塞米松+沙利度胺（TD）方案诱导治疗后自体抑制效果对比差异显著，VTD方案可克服t（4；14）不良预后，而TD方案则不能克服t（4；14）不良预后。

3.2 新药联合方案应用可提高整体治疗效果

地塞米松+沙利度胺+卡非佐米（CTD）诱导治疗后，CR率至少为20%，≥非常好完全部分缓解率（VGPR）则为65%；自体抑制后≥VGPR率增加为75%，再实施4个疗程的巩固治疗后VGPR达到68%。基于当前临床研究表明，VRD方案诱导治疗后，再实施自体骨髓抑制，之后实施VRD方案的巩固治疗，之后结合应用来那度胺维持治疗，可获得更深层次疗效以及更长的无进展生存期[6]。

4 总 结

随着临床医学技术以及诊断技术水平的进步发展，单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）、冒烟型MM（SMM）的诊断、分型标准均发生明显变化，预后判断也更加强调遗传学与分子学的意义，因此需要血液学工作人员将自己所学、所掌握知识更好应用于临床诊断中，用于指导疾病诊治，提高患者的生存质量。