加速康复在膝关节置围手术期中的应用进展

周 丽

（河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早起源于丹麦，是采用一系列可询证的围手术期处理措施，来降低术后应激反应，并能减少术后并发症、提高手术安全性和患者满意度， 最终达到加速康复的目的[1-3]。近年来，随着交通事故的影响及中国社会老龄化的不断加剧，每年进行关节置换的病人已超20万。本文通过对ERAS文献的全面检索，结合我院目前的开展现状，就加速康复在人工膝关节置换中的应用进展进行综述。

1 术前评估与宣教

结合患者个体情况进行术前评估，如关节功能评估、基础病评估、疼痛、饮食、睡眠、焦虑程度、患者预期、家庭社会支持情况、血管通路等， 需由手术医师、责任护士、麻醉师、康复师与营养师组建团队，共同制定手术方案，患者对手术的期待会导致焦虑和恐惧。一项早期研究发现，在膝关节置换术前，明确的麻醉

前宣教能显著缓解焦虑和情绪压力，提高患者信心和患者满意度，并有助于患者早日康复出院。医护人员术前告知患者关节置换的优势、需配合的功能锻炼内容， 如何做到围手术期无痛、出血量少、无应激反应，逐步过渡到术后常规不留置尿管、伤口引流管并实施早期床上功能锻炼及下床活动， 从而达到或接近患者的预期值。

2 基础病控制

术前基础病的控制对于患者预后起到至关重要的作用，糖尿病患者手术切口周围成纤维细胞、毛细血管和胶原含量少[4-5]，肉芽组织生长缓慢，不利于伤口愈合[6]。有资料显示，建议术前血糖控制在6.0-10.0 mmol/ L；低蛋白血症极易导致切口延迟愈合，增加术后感染风险[7-8]，而 TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症， 其程度与年龄呈正相关（＞60岁）[9-10]。围手术期应给予患者高蛋白饮食，提高机体白蛋白水平，减少术后并发症发生。

3 术前禁食水时间的改良

传统的麻醉方法要求接受关节罝换术的患者术前8小时开始禁食水，加上手术时间，可能会导致患者禁食水长达12小时以上。 有证据表明禁食达到一定时限时，体内的水和糖会进行消耗， 当其完全耗竭时就会激活内分泌反应(增加胰髙血糖素释放和降低胰岛素的释放)[11,12]。专家共识推荐患者进行麻醉前6小时内不可进食蛋白质类流食（如肉汤、牛奶）；麻醉前4小时内不可进食含碳水化合物类食物（如稀饭、馒头）；麻醉前2小时内禁饮清亮无渣液体；全麻术后患者清醒后先进饮再进食；采用腰麻或硬膜外麻醉者可进饮和进食[13]。

4 多模式镇痛

ERAS主张术前即给予镇痛镇静，以提高患者痛阈值，减轻患者术后对疼痛的敏感性，这在加速康复外科中起到至关重要的作用。

推荐： ①围手术期可将非甾体类止疼药物、阿片类药物如塞来昔布及盐酸羟考酮联合使用，根据患者个性化调整方案；需要注意的是该类药物使用时可降低血压，高血压患者在服用时需结合其日常血压波动值酌情减少剂量； ②可进行关节冷敷减轻局部疼痛反应；③ 睡前应用镇静催眠类药物如艾司唑仑； ④适时应用自控型镇痛泵；⑤术中“鸡尾酒”的妙用： 罗哌卡因+肾上腺素+地塞米松或芬太尼等进行关节腔内注射，根据患者情况进行剂量匹配。

5 预防血栓形成

患者入院后行超声检查及抽血化验血栓相关类指标；术前结合血栓评估量表筛查高危人群；围手术期采取指导患肢行抗阻训练、踝泵运动及股四头肌舒缩、低分子肝素皮下注射及气压泵辅助治疗、足量的液体摄入等多种手段，来降低患者血栓的发生率；早期下床的重要性不可忽略：有外文文献数据显示，当患者在术后24小时内下床活动时，住院时间显著缩短1.8天；术后口服血栓预防的药物，最小推荐时间为10-14天，美国胸科医师学会(ACCP)指南现在建议可以延长到35天，期间需注意及时复查凝血相关指标。

6 术后预防恶心、呕吐

恶心呕吐是外科手术后患者最常见的并发症之一，不仅增加患者不适感，也会延缓患者康复速度。 ERAS理念提倡患者早进食来减少胃肠道应激反应，可配合使用莫沙比利或其他止吐类药物。

7 人文关怀

近年来，伴随着“生物-心理-社会”医学模式和叙事医学的指引，现代医学越来越注重人文关怀，它是指通过情感、心理环境氛围体现以人为本、温馨服务和人文精神的关怀活动，其护理目标是为患者提供全方位的护理服务[14]。围手术期的优质护理是重要保障措施，骨科大手术患者需要更多的专科特色和人文关怀，以促使患者达到快速康复的目的[15]。

8 结 语

近年来，随着 ERAS在国内的兴起，诸多医院已经在诊疗方面进行了改良， 外文文献报告表明实行 ERAS的TKA患者住院时长由原来的4-12天缩减为1-3天，且2次返院率和术后并发症发生率未见明显提升。 相信随着加速康复理念的普及，全国各级各类医院会逐渐感受到该理念为患者带来的实惠，加速康复外科会是标准化护理发展的下一步。有证据表明，当实施标准化的护理方法时，关节置换术后的效果会得到改善。由于加速康复中部分措施缺乏询证医学支持，且各级医院在实际工作开展中难免有偏颇之处，ERAS的成熟及全面普及仍需有很长的一段路要走。