ICU连续性肾脏替代治疗病人早期运动的安全性与可行性研究

陈丽花，曾丽婷，徐蒙蒙，谢派玲，梁美认，陈思蓓，黄小群，黄敬烨

（广州医科大学附属第一医院，广东510120）

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重症监护室（intensive care unit,ICU）病人常见的并发症，ICU病人AKI 流行病学的研究报告指出，超过50%的ICU住院病人发生AKI[1]，并且有研究指出，ICU AKI 病人与高死亡率、住院时间延长、医疗费用增加有很强的相关性[2]。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replace⁃ment therapy,CRRT)不仅可以维持水电解质及酸碱平衡,还可以清除血液循环中及组织中的致病物质,改善机体免疫功能及内皮细胞功能等[3]，是ICU AKI 病人常见的治疗方法，80%以上ICU 的AKI 病人接受了CRRT 治疗[4]。有研究指出，早期运动可以改善ICU病人的生理功能和预后，降低ICU 获得性衰弱和谵妄的发生率，越来越多目光聚焦在ICU 病人的早期运动上[5⁃6]。但是，由于CRRT 病人留置股静脉导管以及治疗的连续性而被认为是早期运动的禁忌证，这类病人往往被要求长期卧床，以免引起病人血流动力学的波动以及发生导管的移位、脱出、穿刺处出血、血肿等不良事件[7]，但是长期卧床会带来许多严重的并发症，影响病人的生存和预后。近年来，国外许多研究者开始尝试对CRRT 病人开展早期运动，并且指出CRRT 病人早期运动是安全的、可行的[8⁃11]。目前，国内鲜少有关于ICU CRRT 病人早期运动的研究报道，本研究对我院ICU 20 例CRRT 病人进行129 例次早期运动干预，研究发现CRRT 病人早期运动是安全的，可行的。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年4 月—2018 年11 月在我院ICU 参与早期运动的CRRT 病人20 例，其中男16例，女4 例；年龄36～77（62.65±10.08）岁；24 h 内急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分为（18.90±5.93）分；序贯器官衰竭评估（SOFA）评分为（9.55±3.78）分；诊断为重症肺炎8 例，肺移植术后7例，主动脉夹层2 例，其他3 例；20 例病人共进行了129例次早期运动，其中主动运动75 例次，被动运动54 例次,观察并记录病人运动前后生命体征的变化及有无并发症的发生。纳入标准：①年龄≥18 岁,入住ICU≥24 h；②病人血流动力学稳定。排除标准：①心率（HR）＜40/min 或＞130/min，未控制的高血压，收缩压(SBP)＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压(DBP)＞90 mmHg，呼吸(RR)＞30/min,体温≥38.5 ℃或≤36.0 ℃，或者低温治疗,血氧饱和度（SpO2）≤90%；②吸入氧浓度（FiO2）≥0.6,呼气末正压（PEEP）≥10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；③躁动镇静评分（RASS）评分为+3 分、+4 分；④原发病尚未得到控制；⑤怀疑运动性出血或者出血风险高；⑥不稳定性骨折；⑦神经系统不稳定，如颅内压≥20 cmH2O；⑧多巴胺≥10 μg/(kg · min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≥0.1 μg/(kg·min)；血红蛋白＜70 g/L；⑨妊娠；⑩血糖水平＜3.5 mmol/L 或＞20.0 mmol/L。

1.2 研究方法 成立由ICU 医生、专科护士、物理治疗师组成的早期运动小组，由ICU 专科护士对收入ICU 24～48 h 行CRRT 治疗的病人进行初步评估与筛查，选择符合纳入标准的病人，医生再次评估病人的病情，然后开出康复科会诊的医嘱，物理治疗师评估后制定适合病人的运动方案。CRRT 病人的早期运动方式主要包含被动关节运动（PROM）和主动关节运动（ROM）。被动关节运动是由物理治疗师或者医护人员被动运动病人肢体各关节，如上肢、手指的屈曲和伸展，腕关节的屈曲、伸展、桡偏和尺偏，肘关节的屈曲、伸展、外展、内收，肩关节的屈曲、外展、内旋、外旋。主动关节运动是病人主动进行肢体各关节的运动，关节的运动同被动关节运动，借助MOTOmed 进行主动或者被动运动。镇静状态（RASS≤−1 分）以及肌力≤2级的病人由物理治疗师对其进行床上被动关节运动30 min 或MOTO 单车被动模式30 min。镇静状态（RASS 0 分）、清醒且可配合指令、肌力≥3 级的病人，指导其进行主动关节运动10 min 和MOTO 单车主动模式30 min，其中肌力4～5 级的病人协助其床边坐起，慢慢过渡到下床站立。

如果病人出现以下情况并且在2 min 内没有恢复则停止当次的运动干预：①极度躁动（RASS 评分为+3或+4 分）；②心率＞160/min 或＜40/min，或者出现心律失常；③其他原因的肢体制动；平均动脉压(MAP)＜60 mmHg 或＞120 mmHg；④吸 入 氧 浓 度＞0.6 和(或)氧分压＜65 mmHg；⑤血氧饱和度＜85%或休息状态下下降＞10%；⑥呼吸＞35/min；体温＞38.5 ℃；⑦昏昏欲睡,无法配合；⑧新诊断的心源性胸痛；明显的人机对抗；⑨病人通过手势、表情等表示不舒适要求终止运动；⑩出现责任护士2 min 内无法解决的任何原因的CRRT 报警。

1.3 观察指标 观察并记录病人运动前2 min 和运动后2 min 的心率、呼吸、血氧饱和度、血压。观察并记录病人运动过程中有无不良安全事件的发生，包括管道移位、脱出、穿刺处出血、跌倒。记录CRRT 机报警的原因及处理方法，同时在运动过程中应注意病人有无头晕、乏力等不适，注意倾听病人的主观感受。

1.4 统计学方法 将收集到的全部数据量化后输入计算机，建立数据库，使用SPSS 23.0 软件包进行统计分析，一般资料用频数、百分比进行描述，对符合正态分布的数据以均数±标准差（）表示，采用配对样本t 检验（正态分布资料）和Wilcoxon 符号秩检验（偏态分布资料）比较运动前后的生命体征。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRRT 早期运动病人运动前后生命体征的变化（见表1）

表1 CRRT 早期运动病人运动前后生命体征的比较(n=129，x±s)

2.2 CRRT 早期运动病人不良安全事件 129 例次早期运动过程中，没有出现管道移位、脱出、穿刺处出血及病人的跌倒，病人表示可耐受。2 例次（1.55%）主动运动后病人出现低血压，无医疗措施干预后可恢复正常；出现4 例次（3.10%）CRRT 机器报警，报警原因为病人运动股静脉置管肢体时引起的CRRT 机动脉压力高，责任护士2 min 内可以解决。

2.3 CRRT 早期运动病人除CRRT 外其他生命支持设备和管道（见表2）

表2 CRRT 早期运动病人除CRRT 外其他生命支持设备和管道情况(n=20)

2.4 CRRT 早期运动方式（见表3）

表3 CRRT 早期运动方式(n=129)

3 讨论

本研究通过对20 例CRRT 病人进行早期运动干预，共129 例次，其中主动运动75 例次，被动运动54 例次，病人运动前后的心率、呼吸、血氧饱和度、血压比较差异无统计学意义（P＞0.05），仅有2例次病人运动后发生低血压，无医疗措施干预后可恢复正常。Schweickert等[12]将心率加快、血氧饱和度下降等生理反应此类的事件描述为“伴随锻炼的可预料的生理改变”。在运动股静脉导管留置侧肢体时有4 例次的CRRT 机器报警，报警原因为动脉端压力高，重新摆放肢体后报警消失，可能是运动过程中导管贴血管壁引起的。本研究结果显示，15 例（75%）病人使用有创呼吸机辅助通气，5 例（25%）病人使用无创呼吸机辅助通气，15 例病人留置胃管，4 例病人留置胸管，但是在运动过程中没有发生导管移位、脱出、穿刺处出血、跌倒等不良事件。

过去很长一段时间，腹股沟区置管和CRRT 都被认为是早期运动开展的禁忌证，因为腹股沟区置管病人运动存在导管移位、脱出、出血、感染的风险，而CRRT 病人往往病情较重，运动可能对病人的血流动力学产生不良影响[7]。Hodgson 等[13]发表了关于机械通气重症病人早期运动安全性的专家共识，该共识指出CRRT 和腹股沟区的动静脉置管进行早期运动都是安全、可行的，甚至可以离床运动。Lee 等[11]对29 例CRRT 病人进行了81 次的早期运动干预，指出病人运动前后的生命体征变化无统计学差异。Toonstra 等[8]通过对33 例CRRT 病人实施运动干预，指出经常改变体位会延长过滤器的使用寿命。但是目前国内尚未开展CRRT 病人早期运动或者开展率极低，本研究尝试在当前国内的医疗环境下探讨CRRT 病人早期运动的安全性以及可行性，为国内该类病人早期运动的开展提供参考依据。

CRRT 病人早期运动的开展还面临许多的困难，这些障碍包括ICU 医护人员对早期运动的认知不足以及专业技能的缺乏[14⁃15]，同时还包括当前环境下国内医院人力资源的普遍缺乏[16]。尽管许多研究表明腹股沟区置管病人运动是安全的，但是在实际的临床操作中，医护人员还是过多担心导管相关并发症的发生，从而导致临床上CRRT 病人早期运动的开展率很低。因此，CRRT 病人早期运动开展需要医护人员努力提高对早期运动的认知水平，管理者重视早期运动专项培训的开展，同时还需要医院管理层面在人力、物力和财力的大力支持。

本研究存在单中心、样本量较小等不足之处，以后可以进一步开展多中心的，大样本量的高质量的研究，进一步探究CRRT 病人早期运动的安全性与可行性。同时，本研究床边坐起（2 例次）和下床站立（1 例次）的样本量太小，下床率太低（2.33%）。Toonstra 等[8]研究同样也存在这个问题，研究中病人的下床率是8.8%（3/34），接下来需更多的研究探讨CRRT 病人下床运动的血流动力的改变和潜在的安全隐患以及不良事件。