肾上腺原发巨大滤泡树突状细胞肉瘤并Castleman病伴发副肿瘤性天疱疮1例暨文献复习

陈攀 刘冬冬 李哲铭 唐开发△

(1.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学研究生院2018级研究生，贵州 贵阳 550004)

FDCS发病大多为成人，平均年龄45岁，无性别差异。FDCS淋巴结内发生率占2/3，淋巴结内型好发于颈部淋巴结，其次为腋窝和纵膈等。淋巴结外发生率约为1/3，结外型FDCS可发生于口腔、胃肠道、皮肤、肝门区、肝、胰腺等[1-2]。CD也称巨大淋巴结病、血管滤泡性淋巴结增生[3]。PNP是临床罕见的自身免疫性疾病。本文通过总结分析1例FDCS并CD伴发PNP患者的临床特点及治疗效果，以提高临床上对该罕见疾病的认识。

1 材料与方法

患者，女性，48岁，于2016年1月初入院。口腔疼痛伴有糜烂3周，加重2周并泛发全身皮疹入院。患者因无明显诱因泛发全身皮疹，以红斑，丘疹为主，伴有瘙痒，有咳嗽、咳痰，为黄色浓痰。就诊于当地诊所以“药物性过敏性皮疹”输液治疗(具体不详)，效果不佳后转入我院皮肤科进一步治疗。入院查体 ：口唇糜烂，见棕褐色壳痂，干燥，渗出不明显。口腔黏膜严重糜烂，双眼明显结膜充血，双耳耳廓片状红斑，少量糜烂，甲褐色痂覆盖。皮疹散发全身，躯干、双上肢较重，未见水泡及渗出，皮温稍高。T 37.3℃、P 120次/min、R 20次/min、BP 90/70 mmHg、体重指数22.0 kg/m2。

实验室检查及辅助检查：WBC 8.68 g/L、Lymph% 8.60%、Hb 144 g/L、ALB 24.00 g/L，余未见明显异常。IgG 15.70 g/L、lgA 4.560 g/L、lgM 2.57 g/L均高于正常值，单项补体C3 0.60 g/L、C4 0.14 g/L均低于正常值，HSV(Ⅰ～Ⅱ)-DNA均阴性，ANA抗体谱均阴性，EB-DNA(-)，ASO(-)，皮肤活检病理报告回示：多形红斑改变。诊断PNP。行胸部CT及腹部增强CT检查示：左侧腹膜后肾上腺区肿瘤(约9 cm×9 cm×4.5 cm)及腹膜后多处淋巴结增大。入院完善相关检查排除手术禁忌后遂于2016年1月中旬行左腹膜后肿瘤切除术，术中左侧后腹腔见一包块与肠管粘连严重，切下标本约9 cm×9 cm×4.5 cm大小灰白黄椭圆肿块，切面灰黄实性质软，灶性区域见软骨及骨样硬区域。术后病理检查回示：镜下视野中布满梭形细胞，旋涡状、束状排列，淋巴样细胞镶嵌其中。淋巴滤泡瘤灶内增生，滤泡间可见小血管增生、淋巴细胞队列。免疫组化结果显示：梭形细胞CD21灶+，CD23灶+，Vimentin+，Caldesmon-，CD68灶+，EMA-，SMA灶+，KP-1+，S-100散在+，LCA-，desmin-，CD117-，ALK灶+，DOG-1，bcl-2灶+，CK-，CD34-，Ki67阳性率10%～15%。遂诊断：肾上腺原发滤泡树突状细胞肉瘤(FDCS)并Castleman病(CD)。

术后第2、5、8周分别予以CHOP(环磷酰胺1.1 g，d1；长春新碱2 mg，d1；脂质体阿霉素40 mg，d1；地塞米松15 mg，d1～5)方案进行化疗治疗，化疗后病情稍有改善，2018年6月因病情反复最后导致全身多器官功能损害而死亡。

2 讨 论

FDCS病因与机制尚未明确，当前研究认为CD可能是FDCS前驱病变之一，且均发生于CD的透明血管型[4]。FDCS包快生长缓慢，通常为无痛性，若患者瘤灶位于腹腔可出现腹部钝性疼痛。组织病理学上的大体标本多为切面光滑、灰黄或棕黄色、椭圆形或圆形且边界清楚的实质性肿块。治疗FDCS的首选方案为手术切除病灶[5]。术后予以DHAP或CHOP方案化疗，3周为一化疗周期，3～6个周期为宜。该疾病预后不良，能够长期缓解且尽大限度的延长患者生命周期的治疗方案仍需继续研究。本例患者经手术切除瘤灶后辅以CHOP方案化疗，病情曾一度改善，5个月后因病情反复最后导致全身多器官功能损害而死亡。

CD病因及发病机制同样尚未完全明确，目前公认机制认为IL-6是与CD发病最为密切相关的细胞因子[6]。有报道称不规则核大的不典型滤泡树突细胞常存在于HVCD中，因此CD被认为可能是FDCS的前驱病变[7-8]。诊断以病理切片或活检穿刺确诊，诊断困难且易误诊、漏诊。本研究患者病理结果显示：梭形细胞排列呈漩涡状、束状，淋巴样细胞镶嵌其中，梭形细胞免疫组织化学表达滤泡树突细胞标记。CD21、CD23呈现阳性，符合CD可能为FDCS的前驱病变。CD临床表现通常为无痛性肿大的深部或浅部淋巴结，无明显特异性，少见的可累及多系统出现相关临床表现。若CD病变位于腹部，应继续检查盆腔、胸部或者颈部，以排除MCD[9]。CD患者的血常规及血生化常提示患者贫血、血小板下降、低蛋白血症或高免疫球蛋白血症、C反应蛋白增高、IL-6 增高等。治疗上手术切除病灶为UCD首选方案，瘤灶切除后IL-6明显下降[6]，术后辅以化疗。MCD难以通过手术切除，常采用化疗进行治疗，常用CHOP方案进行化疗。

PNP临床表现为多形性皮肤损害和疼痛性黏膜溃疡或糜烂，口腔、生殖器溃疡尤为显著，可进展为躯干及四肢的多形性皮疹，易误诊为白塞病。皮损与肿瘤无特定顺序，约1/3的患者存在皮肤病变时尚未发现肿瘤。由于CD & FDCS临床表现不明显，多为伴发PNP时以皮肤病变就诊。PNP患者中47%伴发非霍奇金淋巴瘤，10%伴发CD[10]。且大多为UCD的的透明血管型。混合细胞型和浆细胞型也见报道[11]。PNP患者的B细胞克隆增殖后分泌的抗体被证实能够与支气管上皮抗原特异性结合，最终造成闭塞性支气管炎(BO)使PNP患者最终出现呼吸衰竭。PNP的治疗包括切除原发肿瘤和予以免疫球蛋白抑制自身抗体，从而预防BO。术后继续予以皮质醇激素提高术后应激、免疫抑制剂中和残留抗体等治疗，皮肤损伤可在数月内恢复[12]。

综上，FDCS并CD伴发PNP临床罕见，发病机制尚未完全明确，诊断上较为困难，即使在组织学形态上，仍需要与多种疾病相鉴别。对于单中心病灶而言，治疗上以切除肿瘤为主，多中心病灶行保守治疗，化疗及对症处理。术前5d予以免疫球蛋白静脉滴注[13]，将围手术期肿瘤抗体中和，从而预防BO，也可通过口服甲泼尼松龙以提高患者的手术应激能力。术后继续予以皮质醇激素、免疫抑制剂等治疗，以恢复患者皮损。术后辅以CVP、DHAP、CHOP等方案化疗。