糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者尿蛋白的影响*

★ 胡顺金 王琴琴 王东 金华 任克军 王亿平 章雪莲 牛云飞

（1.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038）

糖尿病肾病（Disbetic nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes mellitus，DM）最严重的微血管病变之一，不仅大大增加了DM 的死亡风险，也是导致终末期肾病的主要病因之一［1］。大量临床及实验研究［2-4］均证实足细胞损伤、脱落导致肾小球基底膜（Glomerular basement membrane，GBM）裸露，产生病理性蛋白尿。西医治疗DN 的疗效不佳，而中医药在消减尿蛋白、防治DN 方面具有独特的优势。糖肾康颗粒是我院曹恩泽教授针对DN 气阴两虚血瘀的病机及多年临床经验研制而成，在临床治疗中取得较好疗效。本课题通过观察糖肾康颗粒对DN 气阴两虚血瘀证患者临床疗效及治疗前后尿中足糖萼蛋白（Podocalyxin，PCX）、肾病蛋白（nephrotic protein，Nephrin）、肾小球足细胞裂隙膜蛋白（glomerular podrocell fissure membrane protein，Podocin）的表达，探讨糖肾康颗粒的作用机制，为中医药防治DN 提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月—2017 年1 月于我院肾病科及内分泌科住院DN 气阴两虚血瘀证患者72 例，按就诊先后顺序随机分为观察组和对照组各36 例。治疗过程中共剔除3 例，其中观察组1 例，对照组2 例，实际完成69 例，观察组35 例，对照组34 例。观察组中男性23 例，女性12 例；平均年龄（47.28±6.11）岁；发现DM 病程（9.34±2.20）年；发现DN 病程（14.45±1.35）月。对照组中男性21 例，女性13 例；平均年龄（49.28±5.46）岁；发现DM 病程（9.08±1.77）年；发现DN 病程（13.91±1.46）月。另从我院体检中心随机选取20 名同期健康体检正常者设为正常组，男性12 例，女性8 例；平均年龄（46.23±6.43）岁，检测尿中PCX、Nephrin、Podocin 的水平。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：DM 诊断标准［5］：参照2014 年美国糖尿病协会修订的标准。DN 诊断标准［6-7］：参照Mogensen 分期结合2007 年美国K/DOQI 指南属于Ⅲ期和Ⅳ期者。

中医辨证标准：参照中华中医药学会肾病分会于2007 年颁布的《DN 诊断、辨证分型及疗效评价标准》［8］中关于气阴两虚证及血瘀证的评定标准：①气阴两虚证：主症：倦怠乏力、口渴口干；次症：气短懒言，自汗、盗汗；舌脉：舌淡红、少苔或花剥，脉细弱或细数无力。②血瘀证：主症：肢体麻痛；次症：肌肤甲错；舌脉：舌紫暗或有瘀斑、舌下青筋显露，脉涩。主症必备，次症或兼，结合舌脉。

中医症状量化评分标准［9］：参照2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》“中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则”中症状分级量化标准，按照症状轻、中、重分为3 级，分别记为2、4、6 分，如无相应症状，则记为0 分。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：年龄在20～65 岁之间；符合DM 和DN Ⅲ期、Ⅳ期及气阴两虚血瘀证者；连续两次以上检测尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）＞30mg/g·cr 和24h 尿蛋白定量（24hUPr）＜3.5g；肾小球滤过率（用CKDEPI 公式估算）≥60mL/（min·1.73m2）；配合本课题治疗方案、按时用药者；自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

排除标准：有可引起蛋白尿的原发性肾脏疾病或其他系统性疾病者；纳入前1 月内有泌尿系统感染和/或DM 酮症酸中毒者；妊娠期或哺乳期患者；有合作障碍的患者，如合并精神系统疾病；入组前3 个月内使用免疫抑制剂；已知对该研究用药某些成分过敏者；已参加其他临床试验者。

1.4 治疗方法 所有患者均给予基础治疗。两组患者均给予由北京诺华制药有限公司生产的剂量为80mg/d 的缬沙坦胶囊（产品批号为X2116）；目标血压控制在140/90mmHg 以下，其中大于60岁的患者，血压控制在150/90mmHg 以内［10］；若血压≥140/90mmHg 或60 岁以上患者血压≥150/90mmHg，酌情添加钙离子拮抗剂；若仍不达标再加用利尿剂、β 受体阻滞剂等；研究过程中不使用ACEI 类药物或其他ARB 类（除缬沙坦胶囊外）药物等，以防止对疗效产生影响。观察组在对照组的基础上加用具有益气养阴化瘀功效的糖肾康颗粒（院内制剂，由黄芪、丹参、山药、葛根等组成。由安徽省中医院制剂中心制成，产品批号20150825，每袋颗粒剂l0g），1 袋/次，3 次/日，口服。两组疗程均为8 周。

1.5 观察指标 两组临床疗效，中医证候积分值，治疗前后尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）、24h 尿蛋白定量（24hUPr）及尿中PCX、Nephrin、Podocin 蛋白的水平变化。

1.6 疗效判定标准 疾病疗效判定标准：参照中华中医药学会肾病分会2007 年颁布的《DN 诊断、辨证分型及疗效评定标准》制定［7］：临床控制、显效、有效和无效。

中医证候疗效评价标准：参照2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》中“DM 的证候疗效判定标准” 制定［8］。临床痊愈、显效、有效和无效。

1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，先进行正态分布检验及齐性检验，如符合正态分布及方差齐性，采用t 检验，否则用非参数检验。以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疾病疗效比较 观察组总有效率为88.57%，优于对照组67.65%，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 中医证候疗效比较 观察组中医证候总有效率91.43%，优于对照组55.88%，两组中医证候疗效有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例（%）

2.3 治疗前后两组中医证候积分比较 两组治疗前中医证候积分比较无明显差异（P＞0.05），治疗后两组均较治疗前下降（P＜0.01），观察组下降幅度优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01。

组别 n 治疗前治疗后积分 下降幅度观察组 35 26.57±2.50 12.63±7.15*△ 13.94±6.50△对照组 34 27.12±3.55 19.00±7.95* 8.12±2.34

2.4 治疗前后两组UACR 、24hUPr 水平比较 两组治疗前UACR、24hUPr 水平比较无明显差异（P＞0.05），治疗后两组UACR、24hUPr 水平均较治疗前显著降低（P＜0.01），观察组优于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后UACR、24hUPr水平比较（）

表4 两组治疗前后UACR、24hUPr水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01。

组别 n UACR（mg/g·cr） 24hUPr（g/24h）观察组治疗前35 205.13±28.40 0.37±0.06治疗后 100.69±53.12*△ 0.19±0.02*△对照组治疗前34 191.88±29.91 0.36±0.05治疗后 149.90±82.40* 0.26±0.01*

2.5 两组治疗前后尿PCX、Nephrin、Podocin 水平比较 两组治疗前尿PCX、Nephrin、Podocin 水平均高于正常组（P＜0.01）；两组治疗后尿PCX、Nephrin、Podocin 水平均较治疗前下降（P＜0.05 或P＜0.01），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 三组治疗前后尿PCX、Nephrin、Podocin水平比较（）

表5 三组治疗前后尿PCX、Nephrin、Podocin水平比较（）

注：与正常组比较，▲P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

组别 n PCX（ng/mL） Nephrin（ng/mL） Podocin（pg/mL）正常组 20 5.39±0.91 12.40±2.52 0.01±0.01观察组 35治疗前 10.12±1.19 42.81±4.72 0.26±0.02治疗后 7.27±0.81**△ 37.30±4.84**△ 0.23±0.03**△对照组 34治疗前 10.18±1.07▲ 42.57±4.29▲ 0.27±0.03▲治疗后 8.73±0.84* 40.15±5.96* 0.26±0.02*

3 讨论

正常情况下足细胞不仅参与维持肾小球毛细血管袢的结构和功能的稳定性，还与内皮细胞、基底膜细胞一起维持肾小球滤过功能的正常运行，因此足细胞成为肾脏疾病攻击的靶细胞。近年研究表明［2-3］，足细胞肥大、足细胞数量及密度的减少、细胞骨架蛋白异常等种种足细胞结构和功能的改变以及其相关标记蛋白的异常表达，促使足细胞脱离GBM，使毛细血管与肾小囊壁层细胞发生黏连，加速破坏GBM 的正常结构，引起滤过膜电荷及机械屏障功能异常，导致蛋白尿的产生。亦有报道指出［11］，在肾小球疾病中，尿中的足细胞数量可直接反应肾小球上皮细胞受损的程度，且足细胞损伤后不可再生，故足细胞数量的缺失，有助于肾小球硬化的发生、发展。

PCX 是一种在足细胞成熟过程中只固定表达于足细胞顶端膜区的特异性标记蛋白，当肾脏受损、足细胞形态、结构发生变化时，随尿液排出体外，使尿蛋白含量增加［4］。1998 年 Masanori Hara等［12］率先发现尿PCX 的表达与肾脏病理改变及尿蛋白变化有关，并指出患有肾小球疾病的患者尿中PCX 的表达高达92.5%，且其敏感性为88.4%，特异性大于90%。因此，PCX 已成为最具稳定性的足细胞标记蛋白。程亮等［13］研究表明，DN 患者尿液中PCX mRNA 的表达较正常对照组明显升高，随着DN 病情的进展进一步升高，与肾小球滤过率成负相关，表明PCX 在DN 的发展中至关重要，且可预测DN 的病情进展。

Nephrin 是特异地表达在肾小球裂孔隔膜（slit diaphragm，SD）上的跨膜糖蛋白，是维持SD 结构和功能完整性的关键分子。Nephrin mRNA 的低表达，影响足细胞内骨架蛋白的重排和相连蛋白功能，破坏足突和GBM 的稳定性，产生蛋白尿［14］。其作用机制［15-16］可能是Nephrin 表达异常，使磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B 信号通路中相关上下游分子蛋白酪氨酸磷酸酶激活，并异常沉积于足细胞内，通过磷酸化介导足细胞骨架的重构，共同改变足细胞的结构、功能。由此可见，尿中Nephrin 水平的上调与足细胞融合、脱落关系密切。

Podocin 是存在于SD 上，呈发卡样结构，介导SD 与足细胞骨架相连的标记蛋白，与Nephrin 、CD2AP 共同构成SD 骨架，维持SD 结构及功能的稳定，保持滤过屏障的正常运作。当Podocin 表达下调，SD 的结构及形态的稳定性受损，与其他骨架蛋白的联系也遭到破坏，导致足突形态发生改变，影响GBM 的通透性［17］，增加尿蛋白水平，损害肾功能。

因此我们检测尿中Nephrin、Podocin、PCX 的水平，对了解DN 患者的足细胞损伤意义重大。本研究结果显示，DN 患者的尿Nephrin、Podocin、PCX 水平较正常组明显升高，经糖肾康颗粒干预治疗后，上述标记蛋白均显著下降，且下降幅度优于同期对照组，尿蛋白水平也随之下调，提示足细胞损伤可能是DN 发生的原因，也是其持续发展的关键因素。糖肾康颗粒有效改善DN 气阴两虚血瘀证患者的临床症状，降低中医证候积分值，减少尿蛋白，能保护患者的肾功能，延缓病情进展，其作用机制可能与下调上述标记蛋白，减少足细胞损伤有关。