饶旺福治疗重症肌无力特色浅析*

★ 黄春华 韦玲芝 指导：饶旺福

（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学2017 级硕士研究生 南昌 330004）

重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体系统参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR 的自身免疫性疾病［1］。在目前中医治疗中，各中医医家对该病已然取得一定认识并取得较好的疗效。饶旺福教授是国家级名老中医，从事中医临床、教学与科研工作30 余年，博览中医典籍，始终坚持中医辨病与辨证相结合，用最朴素的中医思维遣方用药，对于重症肌无力的诊疗也摸索出了自己的一套见解，并取得了较好的临床疗效。笔者有幸侍诊其侧，现将其治疗重症肌无力的经验浅析如下：

1 辨治思路

饶老认为中医的辨病和辨证就如同哲学中矛盾的普遍性和特殊性一样，辨病是对疾病发生发展，转归愈后整个过程共性规律的认识，而辨证则是在共性规律的基础上针对个体化差异再进一步的补充和细化［2］。目前很多中医医家都重视辨证论治，以症状去分析病机，如此证型多样，比较复杂，而且大多繁复，不易掌握。他指出：对于重症肌无力的诊疗应该首先从辨病上看，“气虚”就是此病的根本病机。在抓住这个根本矛盾后，根据不同的个体、疾病的不同阶段，以辨证的思维量体裁衣，临证加减，如此方可执简驭繁。

中医的诊疗过程，其实就如同抽丝剥茧。在掌握了重症肌无力的根本矛盾（辨病）之后，应进一步将其细分为两个主要证型（辨证）：（1）脾胃亏虚：是本病最主要证候类型。因脾胃居中焦，以膜相连，乃气机升降出入之枢机，二者互为运纳，相辅相成，共为后天之本，是气血津液精气生化之源。脾主升主运，上睑属肉轮，归脾胃，脾虚气陷，则升举无力，故提睑无力，出现眼睑下垂；脾主肌肉、四肢，脾虚则生化不足，五脏六腑、四肢百骸势必会失去气血精微的滋润濡养，因而出现四肢痿软不能随用；脾虚则胃亦弱，水谷失于运化，气机失于升降，致升降之枢机不利，受纳无权，则气血不畅，筋脉失养，诸经不行，喉舌不利，发为吞之不下，少气不足。（2）肝肾阴虚：也是该病临床上常见的证型，如张景岳所述：“五脏各有所合，故皆能使人痿。”［3］因肝主藏血，开窍于目，肝受血而能视，肝和而能辨五色；肾藏精，精为人体生命之物质基础，化阴则生血、精髓、津液，以营养脏腑四肢百骸，化阳则生气生阳，以行温养与气化之功。肝血不足，则肝窍失养；肾虚则精气匮乏，精明失濡，“精散则视歧，视歧见两物”，故见复视、视物模糊，疲倦［4］。肾者，胃之关也。咽主通利水谷，是胃气之通道，若肾气亏虚而肝失疏泄，则胃气不降，水谷不行，停聚于胸膈，气机闭阻，咽喉不畅，不能食之，发为吞咽困难。且肾主骨生髓，肾虚则骨消髓减，无以充实形体，故表现为肢体无力，肌肉萎缩，腰膝酸软。

2 分型论治

饶老指出，在中医门诊就诊的重症肌无力患者当中，大多数都是在西医院明确诊断或是已经接受过现代医学治疗且病情易反复的患者。他在辨病、辨证的思想指导下，通过对大量门诊患者的症状、舌脉象等一系列证候特点观察、总结分析得出，这些重症肌无力患者大多都以脾胃亏虚、肝肾阴虚为主，在临床诊疗上可执简驭繁以此二者证型治之。

2.1 脾胃亏虚 患者主要因先天不足、病后失治、久病不愈或过度劳累等原因，致后天之本失养、运纳失调、气机不利，脾失健运，胃气则亦弱，故临床主要表现为：眼睑下垂或伴复视、斜视，目睛转动不灵，四肢乏力，易疲倦，耐力差，少气懒言，面色痿黄，纳差，易腹胀，大便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉细。治宜益气健脾，升阳举陷。方以补中益气汤加减，用药：党参30g，生黄芪50g，柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，白术40g，炙甘草10g，茯苓15g，荷叶10g，千年健20g，千斤拔20g，鸡血藤50g。方中生黄芪益气为主药，合党参、白术、炙甘草共收补气益气之功；升麻、柴胡、荷叶升清气，陈皮理气，使全方补而不滞，茯苓更助健脾之功，千斤拔、千年健强筋骨，鸡血藤补血行血。

2.2 肝肾阴虚 脾胃亏虚日久，必致肝肾不足，且长期服用激素治疗的患者，因激素的亢奋、烘热等毒副作用，损伤阴液，致阴虚阳亢、水亏火旺，临床可表现为：眼睑下垂，四肢无力，易自汗盗汗，口干，大多伴满月脸、向心性肥胖、痤疮，纳可，大便干。舌质红，少苔，脉细数。治疗当以益气养阴，滋补肝肾为法，方选黄芪知柏地黄汤合二至丸加减，用药：生黄芪50g，太子参30g，知母10g，生地20g，山药20g，山茱萸12g，桑葚10g，女贞子15g，旱莲草12g，巴戟天15g，龟板20g，木香10g。气虚贯穿重症肌无力疾病发生发展过程的始终，故黄芪补气当帅仍为要药，太子参、山药甘平，益气生津助黄芪益气之功，知母、生地、旱莲草、桑葚子清热养阴生津，山茱萸、女贞子、巴戟天、龟板共补肝肾，木香行气健脾。

此外，每个患者因性别、年龄、地域等不同，他们的临床表现也各有所异，病因病机也更为复杂。所以，在掌握疾病的根本矛盾及其主要方面，确定基础方药之后，应进一步的辨证论治，以把握其兼症。重症肌无力在临床中多属本虚标实，在虚的本质上常兼有挟风、挟痰、挟瘀之症［5］。气虚挟风者，除气虚症状外，亦见言语不利、双目干涩及视物模糊，舌质淡，苔薄白，脉弦细，或久治效果不佳者，在治疗中除以益气为主之外，还应予以全蝎、僵蚕、防风、蜂房等祛风通络之品；气虚血瘀者，临证时见舌质黯，舌体有瘀点，或舌下脉络瘀曲、脉细涩等，还应酌加丹参、赤芍、川芎、鸡血藤等祛瘀之药；气虚痰阻者，尚见头昏重，胸闷，苔腻、脉细滑等，治疗中宜加入法半夏、茯苓、苍术、泽兰、桔梗等化痰药。需要注意的是，重症肌无力仍是以“虚”为本，为避免妄投苦寒、峻猛之药，导致正气大伤，故不管是祛风通络，还是化痰、祛瘀，选药都应以性质平和之品为上。如此方可收到事半功倍之效。

3 笔者体会

笔者认为饶老在治疗重症肌无力时最大的诊治经验就是将“辨病”放在最突出的位置。他从辨病的角度，并根据自身多年来对重症肌无力的诊疗经验，掌握了其整个发生发展的共同特点，并提出气虚是贯穿整个疾病始终的重要观点，认为“补气”是要把握的重中之重。故在临床诊疗中，不管辨为哪个证型，饶老都会使用大剂量的生黄芪。他指出：对于一些肝肾阴虚的患者，如果从辨证的角度出发，单纯的予以滋阴清热，补益肝肾之药，而缺乏辨病的思维，没有掌握疾病的根本矛盾，其治疗效果往往是大打折扣的。这也解释了为什么对于阴虚的患者，饶老还敢予之大量甘温纯阳的生黄芪。此外，古人云中医之秘在于剂量，他治疗该病时，生黄芪起始剂量一般为50g（小儿用量30g），先予以一个疗程（1 周），先观察患者病情是否有加重或使用大剂量甘温纯阳的黄芪是否引起一些药物毒副作用，如无明显药毒反应或患者病情症状改善，则考虑维持剂量或继续加大黄芪用量，根据患者个人体质及病情差异，量最大者可加至250g，大多数患者维持在100～150g。饶老还进一步指出：气亦分阴阳，对于阳气虚偏重的患者重用红参、党参，阴气虚的患者则以西洋参、太子参为主，这就更充分的发挥了君药益气的主导地位。考虑黄芪用量大，为保证整个用方阴阳不至过极，应格外注意补气太过,古云“气有余便是火”,故在用方中常加入生地、知母、麦冬等药佐制，在临床上常常取得令人满意的效果。可以说饶老对于这个疾病的认识、分析、诊疗除了有丰富的经验之外，还有异于旁人的魄力。笔者认为这也是饶老诊疗重症肌无力的个人用药特色。

4 案例举隅

4.1 案例1 龚某，女，72 岁。因“反复双眼睑下垂伴吞咽困难4 年余”于2017 年6 月11 日初诊。患者自诉于2013 年6 月份无明显诱因下出现双眼睑下垂，遂于江西省某西医院救治，新斯的明试验阳性，胸腺CT 正常。诊断为：重症肌无力（眼肌型）。不久后病情加重，开始出现吞咽困难，言语不清，四肢乏力等症状，由眼肌型转变为中度全身型。予强的松、溴吡斯的明等药物治疗后，病情虽未再加重，但症状亦未见明显改善，且期间病情反复发作，患者因畏惧西药副作用，已自行停服西药，为寻求中医诊疗，遂前往饶老中医门诊。就诊症见：双眼睑下垂，伴有重影，吞咽困难，构音不清，饮水易呛咳，四肢乏力，精神差，易倦怠，形体偏瘦，面色偏黄，一般情况正常。舌质暗红，少苔，脉弦细数。其证属中医肝肾阴虚，治以益气养阴，滋补肝肾。方拟黄芪知柏地黄汤合二至丸加减：黄芪100g，太子参30g，知母10，生地15g，山药20g，山茱萸12g，旱莲草15g，女贞子12g，巴戟天12g，沙苑子15g，制黄精15g，百合20g，荷叶10g，木香6g。水煎服，日2 次。上方随证加减治疗6 个月有余,于2017 年12 月25 日就诊时，患者症状明显改善，无明显双眼睑下垂、复视，吞咽顺畅，言语清晰，无明显四肢乏力，精神可，仅自觉视物稍模糊，一般情况正常。嘱患者再坚持服用中药半年以巩固病情，此后一直电话随访，家属诉未再复发，已然正常生活。

龚某治疗前后的对比照片

4.2 案例2 甘某，男，8 岁。于2018 年3 月12日初诊。患者家属诉患者4 年前无明显诱因下出现右眼睑下垂，晨轻暮重，曾于江西某儿童医院救治，新斯的明试验阳性，胸腺CT 正常。诊断为重症肌无力（眼肌型）。期间多次予大剂量激素冲击治疗，治疗后症状完全改善，但仍几度复发。1 月前，患者症状再发，其父母遂继续将其送于该医院救治，口服强的松4 片/日，但家属救子心切，认为中西医结合治疗能更好更快的治愈孩子，遂前往饶老中医门诊诊疗。就诊症见：右眼睑下垂，晨轻暮重，右眼球活动差，伴复视，易疲倦，形体偏胖，一般情况可。舌质淡，苔薄白，脉沉细。其证属中医脾胃气虚，治宜益气健脾，升阳举陷，予以补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，柴胡10g，升麻10g，陈皮5g，白术20g，炙甘草10g，荷叶5g，茯苓10g，千年健8g，千斤拔8g，鹿角片8g，菟丝子20g。水煎服，日2 次。上方随症加减治疗1 月余，患者父母见患者服中药期间症状无明显改善，遂返回该医院再次接受激素冲击治疗，并将强的松加至8 片/日，而症状亦仍未见改善。于2018 年4 月23 日就诊时，患者已出现满月脸，且体重较前明显增加，一般情况可，舌质淡红，薄白苔，脉细。考虑患者年龄尚小，且病程长，病情亦未见加重，现药物副作用大，遂建议家属以后每周递减一片强的松，同时加大黄芪剂量，加以生地、桑葚子等滋阴药物，继续予补中益气汤加减治之：黄芪60g，党参20g，升麻6g，当归12g，白术20g，炙甘草10g，千年健10g，千斤拔10g，生地10g，巴戟天8g，桑葚子8g，木香4g，蒲公英8g。水煎服，日2 次。上方随症加减治疗4 个月后，于2018 年8 月27 日就诊时，患者家属诉患者于同年6 月份停止服用激素，且症状明显改善已1 个月，现右眼睑无明显下垂，眼球活动度可，无明显视物重影，体重较前明显减轻，无明显满月脸。嘱患者再继续坚持中医药治疗半年，于2019 年1 月28 日就诊时，患者无任何重症肌无力症状，完全治愈，随访至今，未见复发。

甘某治疗前后的照片对比