地西他滨联合改良CAG 及外周造血干细胞移植治疗儿童难治急性髓系白血病1 例报告

柴丽娜，窦立萍，靖 彧，潘玉玲，冯 晨

解放军总医院第一医学中心，北京 100853 1 儿科；2 血液科；3 检验科

儿童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血系统髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶变转化而来的一组疾病群，其起源分别来自粒细胞系、单核细胞系、红细胞系或巨核细胞系，占小儿白血病的20% ～ 25%[1]。近年来，随着治疗策略和方法的不断改进及创新，其5 年无病生存率已得到显著提高。但难治或复发AML 患儿的临床缓解率低，治疗仍是一大难题。经过标准方案治疗2 个疗程无效的初治病例即为难治性AML[2]，难治AML 患儿常已接受多个疗程强烈化疗，各组织器官存在一定毒性累积，难以继续耐受强烈化疗，需较温和的治疗以获得缓解，为造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)创造机会。参照借鉴地西他滨(decitabine，DAC)+改良CAG 治疗成人复发难治AML 患者的经验及既往地西他滨应用于儿童AML 诱导化疗的有效性[3-6]，我们对1 例DEKCAN 融合基因阳性、高危难治急性髓系白血病患儿尝试应用地西他滨联合改良CAG 方案及单倍体相合外周造血干细胞移植。现对其临床特点、治疗经过及不良反应进行回顾性分析，分享诊治经验。

病例资料

1 病史 患儿男，9 岁，因“间断发热2 个月、双膝关节及下肢红肿1 周”于2019 年2 月15 日入我中心。入院前2 个月患儿出现发热，体温最高39℃，伴纳差，无咳嗽、流涕，无吐泻，无牙龈出血、便血，无关节肿痛等症状。1 周前再次出现发热，并出现双膝关节红肿、伴疼痛，下肢皮肤大面积红色皮疹，4 d 前(2019 年2 月11 日)于当地儿童医院住院。查血常规：血红蛋白76 g/L，白细胞14.29×109/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞20.6%，血小板86×109/L，C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 2.7 mg/dL。骨髓形态学示急性髓系白血病M4b 型。当地医院诊断“急性髓系白血病？双小腿软组织感染？”。予抗感染等对症治疗，发热无缓解，下肢皮疹及肿痛加重，不能行走。为进一步诊治，2019 年2 月15 日急诊转入我中心。患儿系其母亲第3 胎第2 产，足月顺产，出生体质量4 kg，否认缺氧窒息史，生长发育同正常同龄儿。生于新疆乌鲁木齐市，久居于当地，父母非近亲婚配，均体健，有1 姐姐体健，爷爷因“急性白血病”2016 年去世，否认传染病及家族遗传病史。

2 体格检查 体温36.7℃，脉搏92/min，呼吸19次/min， 血 压100/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，贫血貌，双下肢可见5 cm×5 cm红色皮疹，皮疹处皮温高，浅表淋巴结未触及肿大，心肺及神经系统查体无特殊，腹软，肝脾肋下未触及，关节活动正常。

3 辅助检查 1)骨髓MICM 分型。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃，髓系原始细胞、幼稚单核细胞占50.4%；原始、幼稚细胞化学染色：POX 阳性率21%，CE 阳性率17%，NAE 阳性率42%，NaF 抑制后阳性率20%，PAS 阳性率93%；外周血涂片：髓系原始细胞占48%；意见：急性髓系白血病，分型多考虑M4(图1)。2)流式测白血病免疫分型示：48.29%细胞(占全部有核细胞)表达CD117、HLA-DR dim、CD38、Tim-3、CD123、CD96、CD13、CD33，部分表达CD34、CD64，不表达CD7、CD56 等，为恶性髓系幼稚细胞，考虑为AML，M2 或M4 可能性大。3)染色体核型：46，XY，t(6，9)(p23；q34)[20]/46XY。4)白血病64种融合基因筛查：DEK-CAN 融合基因阳性。5)脑脊液中白血病细胞及白血病微小残留检测未见异常，头颅MRI、心电图、心脏超声、腹部B 超、睾丸超声未见异常。

4 诊断 依据FAB 协作组提出的AML 形态学诊断标准，患儿诊断为急性髓系白血病M4b 型，按照CCLG-2016 AML(除M3)方案危险度评估标准，因具有预后不良的遗传学标记t(6，9)/DEK-CAN，入高危组。

图 1 骨髓细胞形态(10×100瑞氏染色)：骨髓增生明显活跃，原单+ 幼单占50.4%Fig. 1 Morphology of bone marrow cell (10×100 wright stain):Bone marrow hyperplasia is significantly active, primitive monocytes and naive monocytes account for 50.4%

5 治疗 1)化疗方案：第1 疗程CAG 方案：阿柔比星14 mg/m2，1次/d×4 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·d)，1 次/12 h×14，d1 ～ d14；聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(PEG-rhG-CSF) 0.1 mg/kg 皮下注射(d1)，腰椎穿刺+三联鞘注(d1)。第2 疗程DAE方案：阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×7，d1 ～ d7；柔红霉素40 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；依托泊苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；d1、d14 腰椎穿刺+三联鞘注。第3 疗程DAE 方案：同第2 疗程。第4 疗程地西他滨+改良CAG 方案：地西他滨20 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；阿柔比星20 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；PEG-rhG-CSF 0.1mg/kg 皮下注射(d1)。2)亲缘HLA 半相合异基因外周造血干细胞移植预处理方案：地西他滨(20 mg/m21 次/d×5)+改良BU/CY+ATG(白消安/环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白)；-4 d 供者开始动员，共4 d，0 d 回输患儿父亲单倍体外周造血干细胞。环孢素+骁悉+氨甲蝶呤三联预防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)。预防性D+DLI(供者淋巴细胞回输)降低复发风险。3)支持治疗：血小板低于20×109/L时输入去白细胞机采血小板，血红蛋白低于70 g/L时输注去白细胞红细胞。存在发热等感染征象应用广谱抗生素，并长期口服复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺囊虫肺炎，抗生素治疗3 d 体温不降，结合真菌感染证据加用抗真菌治疗。

6 化疗疗效评估 完全缓解(complete remission，CR)：骨髓增生正常，幼稚粒细胞≤5%；部分缓解(partial remission，PR)：骨髓增生正常，幼稚粒细胞6% ～ 19%；未缓解(no remission，NR)：骨髓幼稚粒细胞≥20%。评估时间点：诱导治疗d21和(或)d28，以d28 为准。患儿经3 个疗程化疗骨髓未缓解，第4 疗程化疗后达CR。见表1。

7 化疗不良反应 按WHO 化疗药物毒性反应分度标准，4 次诱导方案化疗期间均出现了Ⅳ度骨髓抑制，其中第1 疗程CAG 期间合并PICC 血栓伴软组织感染，第2 疗程DAE 化疗期间出现了药疹。地西他滨+改良CAG 化疗主要的不良反应为Ⅳ度骨髓抑制，患儿粒细胞缺乏持续20 d，共输注红细胞1 U、血小板2 U，无发热、感染、出血等严重并发症，未见胃肠道、心、肝、肾损害等不良反应。地西他滨+改良CAG 方案与CAG、DAE 方案药物毒性反应比较见表2。

8 单倍体相合外周造血干细胞回输结果 共收集供者干细胞206 mL，患儿输注181 mL，冻存25 mL。细胞计数2.19×109/mL，单个核细胞MNC 96%，CD34+1.47%，拒染率100%，患儿体质量26 kg，患儿回输的单个核细胞MNC 数量为14.64×108/kg，CD34+细胞数量为22.41×106/kg，输注过程顺利。回输后+5 d 出现发热，+10 d 腹痛腹泻、肝功异常，经抗感染、止泻、保肝等治疗好转，+20 d 双足出现皮疹，后自行消退，+26 患儿血象植入稳定，+28 骨髓嵌合体检测提示：与供者基因型相同，为100%供者嵌合型。移植期间无急性GVHD 表现，+30 d 出院。门诊随访截至2020 年9 月，患儿骨髓持续处于缓解状态。

表2 DCAG 与CAG、DAE 诱导化疗不良反应比较

讨 论

高危难治的AML 多存在染色体畸变导致的融合基因形成。t(6，9)(p23；q34)染色体易位可产生特异性DEK-CAN 融合基因，在急性髓系白血病中预后不良[7]。2008 年修订的WHO AML 分类标准中 已 将AML 伴t(6，9)(p23；q34)/DEK-CAN 定 义为独立类型。FAB 分型中此类AML 多见于M2 和M4，也见于M1 和MDS，发生率为0.5% ～ 4%，初发期及CR 期伴有该融合基因表达的患儿对治疗反应差，生存期短，再发后100%死亡[1]。本例通过标准的CAG、2 次DAE 诱导化疗，骨髓均未缓解，且DEK-CAN 持续阳性，给治疗带来困难。

地西他滨是胞嘧啶的类似物，属于一种特异性的甲基转移酶抑制剂，可与DNA 甲基转移酶共价结合抑制其酶活性，使DNA 去甲基化，从而使抑癌基因重新表达[8]。地西他滨治疗成人MDS 以及AML 有广泛的研究，2009 年于我国上市，目前多被用于治疗MDS 及老年AML，显示出了很好的疗效，但缺乏儿科经验。2017 年首次报道了初诊AML 患儿诱导化疗前应用地西他滨的有效性[6]。该项研究将24 例初诊患儿随机分为DAC+DAE 组(10 例) 和DAE 组(14 例)，DAC+DAE 组 为DAE诱导化疗前先应用DAC，20 mg/(m2·d)，静滴1 h以上，d1 ～ d5；另外14 例直接应用DAE 诱导化疗，结果表明DAC 对初诊AML 患儿有效，而且对预后较差核型患儿更有效。此外，辛辛那提儿童医学中心一项临床回顾性研究中，8 例难治复发AML患儿进行了平均3 个周期的小剂量地西他滨治疗，每个周期给予5 d 或10 d 的20 mg/(m2·d)静脉用药，3 例(38%)获得CR，6 例PR，其中应用2.5 个周期患儿反应率最高；4 例患者随后接受了HSCT，2例处于长期CR 状态，临床中除了粒细胞减少，未见其他严重的不良反应，这表明DAC 对难治复发AML 患儿的有效性[9]。此外，国内2015 年和2017年分别报道的随机对照临床实验中，均表明DAC+减量FLAG(氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF)治疗儿童难治复发AML，CR 率均高于对照组[10-11]。

表1 四次诱导化疗疗效评估

G-CSF 预激的CAG 方案应用于治疗复发、难治AML，因化疗强度不大，目前已广泛应用于复发难治、低增生及老年AML 的治疗。但完全缓解率仅能达到50%左右。我中心血液科报道了地西他滨联合改良CAG 方案治疗复发、难治成人AML 患者获得了较高的缓解率，且并发症较少，其中5 例化疗后进行了单倍体相合外周血淋巴细胞回输免疫治疗，总有效率100%，其中4 例CR，1 例PR[3-4]。

我们尝试对本例患儿采用地西他滨+改良CAG 方案化疗。G-CSF 应用于AML 机制在于可促使更多的AML 细胞进入增殖旺盛的S 期，从而增强其他两种化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用。聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF)是一种长效的粒细胞集落刺激因子，每个治疗周期只需注射1 次。Cesaro等[12]的一项包含61 例Ⅲ期、多中心、随机开放性临床研究显示PEG-rhG-CSF(0.1 mg/kg 单次皮下注射)应用于外周造血干细胞移植后的淋巴瘤/白血病及实体瘤患儿，与重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF) 5μg/(kg·d)连续皮下注射9 d 比较，其安全性、疗效及不良反应无显著差异。Fox等[13]的一项针对儿童/青壮年肉瘤患儿随机对照试验显示，在接受剂量依赖的相同化疗方案后，试验组与对照组分别应用PEG-rhG-CSF 与rhGCSF，PEG-rhG-CSF 单次给药耐受性好，在减少粒细胞缺乏持续时间、粒缺伴发热及感染发生等方面与rhG-CSF 同样有效。PEG-rhG-CSF 优势在于其能降低血浆清除率，延长半衰期，仅需一次注射，可减少痛苦，提高儿童依从性。因此，与以往报道的成人CAG 方案不同，本例患儿粒细胞刺激因子选用PEG-rhG-CSF。本例结果显示，d21、d28 患儿骨髓均获得CR，MRD 阴性，DEK-CAN融合基因转阴。治疗过程中主要不良反应为Ⅳ度骨髓抑制，未发生严重不良反应。

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT) 是 治 疗AML尤其是难治/复发AML 的有效治疗手段，随着移植方案的改良及支持治疗的发展，患者生存率逐年提高。在国内，同胞HLA 配型相合供者少，亲缘单倍型供者移植方案日趋成熟。北京大学人民医院对儿童白血病的一项长期临床研究显示，亲缘半相合HSCT 与HLA 相合亲缘HSCT 疗效相当[14]。国家儿童医学中心北京儿童医院的一项针对46 例AML 患儿进行allo-HSCT 的研究中，单倍体相合供者27 例，其与配型相合供者预后相当，差异无统计学意义，且单倍型供者的总生存率高于配型相合供者[15]。万媛媛[16]总结了地西他滨在HSCT前应用的有效性，更多的报道提示对难治复发AML 患儿应用地西他滨作为清髓预处理方案的一部分是安全的，可能是一个有效的治疗选择[5]。本例患儿经过诱导治疗后即开始进行亲缘HLA 配型，干细胞来源为其父亲单倍体相合外周造血干细胞。预处理前加用了5 d 小剂量地西他滨，整个移植过程相对顺利，未发生严重GVHD。目前为移植后1年余，定期进行骨髓形态学、MRD 及DEK-CAN监测，骨髓处于分子水平缓解状态，尚在观察随访中。总之，应用地西他滨联合改良CAG 及预处理前加用地西他滨的造血干细胞移植方案，使本例AML 患儿临床获益。提示地西他滨在儿童难治或复发AML 治疗中具有潜在价值，可能提高临床缓解率，值得进一步深入研究。