左室流出道血流速率时间积分联合被动抬腿试验对保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者容量反应性的评估价值

吴忠勇，王小智，王金忠，周森，林明

感染性休克是目前临床上ICU患者重要的致死因素[1]。临床通常采用合理的、早期的液体复苏等相关方式进行治疗，取得一定效果，但当液体复苏治疗过度时，会对患者机体组织供氧产生一定程度的影响，引发肺水肿，加重病情[2]。Wang等[3]研究显示，大部分血流不稳定的感染性休克患者，会对液体复苏治疗产生一定程度的反应。而液体容量反应性是感染性休克治疗的基础，可以有效地对液体复苏治疗进行评估和指导。Schaeffer等[4]研究显示，被动抬腿(PLR)试验可作为功能性血流动力学监测方法，PLR后心输出量(CO)变化具有较高的准确性，但需要通过PICCO等有创手段进行监测。

近年，国外研制的外周动脉压心排量(APCO)是一种新型的监测技术，可以快速对外周血心排量进行测定[5]。另外，经胸超声心动图(TTE)对左室流出道血流速率时间积分(VTI)进行测量，可以有效地对CO和每搏输出量(SV)变化进行准确判断，可作为PLR试验容量反应性判断的一种有效工具[6]。但目前镇静镇痛指南在临床应用过程中，不推荐使用深度镇静，而多数患者机械通气均存在一定程度的自主呼吸。故本研究探讨VTI联合PLR在保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者的容量反应性评估中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月—2018年3月海南医学院第二附属医院重症医学科收治保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者120例作为研究对象， 根据患者液体复苏前后心排血指数(CI)增加率分为2组，以≥15%为反应组(n=76)，<15%为无反应组(n=44)。2组患者在性别、年龄、BMI、基础疾病、感染灶、APACHEⅡ评分等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过，全部患者或家属同意并签署知情同意书。

表1 2组患者临床资料比较 [例(%)]

1.2 选择标准 (1)诊断标准：参考欧洲危重病医学会制定的关于感染性休克的诊断标准[7]：①有全身炎症反应综合征(SIRS)存在；②存在显著的临床感染；③存在急性神志障碍或少尿超过1 h等组织灌注不良表现；④与基础值相比，收缩压降低幅度超过40 mmHg，不少于1 h。或者血压需要药物或者输液维持者。(2)纳入标准：①符合上述感染性休克的诊断标准，且患者为保留自主呼吸的机械通气患者；②可以进行相应的超声检查和PLR试验；③休克时间不超过6 h。(3)排除标准：①合并瓣膜性心肌病、先天性心脏病、慢性心功能衰竭、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史者；②存在动静脉置管禁忌证者；③恶性心律失常者；④妊娠、哺乳期患者；⑤心脏彩色超声显示，心内解剖分流或严重的瓣膜反流，气胸、非窦性心律，大面积肺栓塞；⑥严重腹水者；⑦存在严重创伤、下肢骨折等禁忌行被动抬腿试验者；⑧依从性差，中途退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 PLR试验、液体复苏[8]：在进行PLR前，患者取半卧位，将床头调整角度为45°；PLR时，取仰卧位，下肢抬高45°，保持上述动作2 min。在扩容操作前，恢复至半卧位，静脉滴注0.9%氯化钠溶液500 ml，同时维持呼吸机参数及相关心血管活性药物的剂量。

1.3.2 机械通气[9]：调节呼吸机模式至控制/辅助—压力控制模式，设置呼吸机参数，频率为14～18次/min，潮气量6～10 ml/kg，呼气末正压取压力容积低拐点加2 cmH2O，吸气峰压(PIP)限制在35 cmH2O内。监测时可见呼吸触发实际呼吸频率应大于设置的呼吸频率，同时排除误触发情况。

1.4 血流动力学监测 在扩容前后、PLR前后各个时间点，由同一医师采用VigileoTM监护仪(深圳华腾生物医疗电子有限公司)，通过APCO监测技术对VTI、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心输出量(CO)及每搏变异度(SVV)、每搏指数(SVI)、心脏指数(CI)及度化(△CI)等指标进行测定。

2 结 果

2.1 2组PLR前后血流动力学变化 与PLR前比较，治疗后无反应组患者各血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，而反应组患者PLR后仅VTI、CVP升高，SVV降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后反应组VTI、CO、SVV均低于无反应组(P<0.01)，见表2。

2.2 2组液体复苏前后血流动力学变化 液体复苏前后，无反应组患者各血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，而反应组患者仅VTI、CVP升高，SVV降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后反应组VTI、CVP、CO、SVV均低于无反应组(P<0.01)，见表3。

表2 2组患者PLR前后血流动力学变化

表3 2组患者液体复苏前后血流动力学变化

2.3 PLR和扩容对感染性休克患者血流动力学影响的相关性分析 对液体复苏前及PLR 前VTI、CVP、SVV与ΔCI进行相关性分析显示，VTI与ΔCI呈负相关，SVV与ΔCI呈正相关(P<0.01)，CVP与ΔCI无显著相关性(P>0.05)，见表4。

表4 PLR和扩容对感染性休克患者ΔCI相关性分析

2.4 判断液体容量反应性的ROC曲线分析 SVV和VTI的ROC曲线下面积为0.687和0.879。当SVV的cut-off值为13.5%时，预测液体容量反应性的敏感度为89.65%，特异度为84.63%，约登指数为0.743；当VTI的cut-off值为18.6时，预测容量反应性的敏感度为83.34%，特异度为98.69%，约登指数为0.820，见表5、图1。

表5 判断容量反应性的ROC曲线分析

3 讨 论

感染性休克患者临床主要的血流动力学改变为全身组织灌注不足和血管阻力下降[10]。因此保证患者机体循环稳定，同时给予相应的血流动力学支持是尤为重要的，液体复苏可以有效改善患者细胞缺氧状态及输氧能力，纠正机体低灌注状态，提升循环血量[11]。Byrne等[12]研究显示，感染性休克患者预后不良与其液体复苏治疗负荷过量关系显著。当感染性休克患者液体复苏治疗过量时，会造成不同程度的肺水肿和外周组织水肿，加重局部组织缺血，严重者可引起器质功能障碍，恶化病情，影响治疗效果[13]。故临床上对感染性休克患者进行正确及时的监测评估，根据患者病情制定合理、科学的液体复苏方案，更有利于患者的临床治疗[14]。PLR是一种功能性血流动力学监测指标，主要是利用抬升下肢，中心静脉充盈瞬间增加，对心脏每搏量增加值可通过心脏超声进行检测，当患者心脏每搏量增加显著时，则表明其具有容量反应性，反之无反应性，同时PLR具有操作简单、费用低、重复性好、安全性高等特点[15]。但是PLR诱导产生的血流动力学效应大都发生较为迅速，同时持续时间相对较短，宜在1 min左右对患者血流动力学变化进行监测，故需要与血流动力学快速测定联合使用[16]。本研究中使用的APCO只需要建立一条简单的动脉通道，通过对动脉波进行分析，可有效计算SV和CO等血流动力学相关指标，具有迅速、简便及微创的特点，可以通过患者临床资料对血流动力学参数进行调整，不需要额外的校准，适合于床旁实时监测[17]。Menezes等[18]研究显示，APCO可对感染性休克患者血流动力学参数进行有效监测，指导治疗。

本研究结果提示，SVV和VTI的变化可有效地预测保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者的容量反应性，ROC曲线的诊断临界值和预测敏感度、特异度与以往研究相符[19-20]。这主要是由于患者血容量不足时，胸腔内压力的变化会一定程度引起患者回心血量的周期性改变，SVV相应升高[21]。但SVV应用时需要注意相应的适应条件，如脉搏轮廓波形无干扰、合理的呼吸机潮气量设置及整齐的窦性心律等，SVV对于手术室接受镇静肌松患者容量反应性预测的有效性已得到证实[22]。而对于保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者，本研究结果提示，其也具有较好的预测价值，这可能是由于SVV的预测价值主要基于心肺交互，当患者机械通气呼气时，胸腔膜压力呈现降低趋势，回心血量升高，左心室处于Frank-Starling曲线上升段，SVV水平升高[23]。Hjortrup等[24]研究显示，对于48例难治性休克患者，SVV与每搏输出量的变化值呈现较好的相关性。SV和CO随呼吸的改变可以通过VTI有效的反映。而CO=SV×HR，SV可以在心尖五腔切面上采用脉冲多普勒对主动脉流出道面积和主动脉流出道VTI进行测定计算，VTI的变化与SV和CO的变化具有较好的相关性，可以准确地对感染性休克患者的容量反应性进行预测。

综上所述，SVV和VTI的变化可以有效地反映保留自主呼吸的机械通气感染性休克患者的容量反应性，指导患者的临床液体治疗，具有一定的参考价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

吴忠勇：整理资料，分析资料，撰写论文；王小智：修改论文；王金忠：收集整理资料，分析数据，图表设计；周森、林明：查找参考书籍，收集资料