桡骨远端骨折掌侧锁定接骨板固定术后并发症的相关因素分析

王洪庆，宋利华，白庆兵，胡玉庆，马天骁，王冬月

据流行病学研究报道，桡骨远端骨折约占成人全身骨折的4%以上，在60岁以上骨折人群中则高达12%[1-2]，仅次于髋部骨折和脊柱骨折。尽管摔倒是引起此类骨折的最主要原因，但高能量的车祸伤、电动车撞击伤以及建筑作业损伤仍旧占据很大比例，且骨折类型更为复杂、稳定性较差，多伴有不同程度的软组织损伤。目前，切开复位掌侧锁定接骨板固定已经成为治疗此类骨折的标准术式，取得了良好的术后效果，患者在早期活动和功能恢复方面相较其他方式有明显优势。但掌侧接骨板术后并发症发生率较高，Mckay等[3]统计发现掌侧接骨板固定桡骨远端骨折术后总体并发症在6%～80%，而接骨板直接相关的并发症发生率在4%～36%[4-6]，其继发性翻修手术率在2%～34%[6-9]。这些并发症不仅来自于创伤本身，更多地与内固定相关，其直接结果是影响手术效果、增加住院时间及总的治疗费用[10]。

积极预防和减少骨科手术患者术后并发症是骨科医师所面临的一项重要课题，对于减少家庭负担以及健康医疗成本具有重大意义。目前，探索掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折术后并发症的相关研究较少[6, 11-12]，其结果的适用性尚未可知。因此，本研究纳入过去5年间收治的桡骨远端骨折并行手术治疗的病例资料，以探讨掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折术后并发症的相关危险因素，报道如下 。

1 资料及方法

1.1 临床资料 收集2013年1月1日—2017年12月31日邢台矿业集团总医院进行掌侧接骨板固定手术的桡骨远端骨折患者796例，纳入标准：(1)患者年龄≥16岁；(2)均经影像学诊断为桡骨远端骨折；(3)接受掌侧锁定接骨板内固定治疗。排除标准：(1)年幼患者(<16岁)；(2)陈旧性骨折(受伤至手术间隔大于1个月)；(3)病理性(肿瘤转移)骨折；(4)存在认知障碍、神志不清不能予以配合者；(5)酒精依赖或精神类药物滥用史者；(6)随访期间不配合者。全部患者均择期给予标准掌侧接骨板固定手术，术后随访，按有无发生并发症分为2组，其中并发症组102例，无并发症组694例，对2组患者相关病例资料进行回顾性研究。本研究通过医院伦理委员会审批同意，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 并发症的分类及确诊[2]本研究纳入患者术后均密切观察随访，记录并发症发生情况，包括：腕管综合征、复位丢失、复位不良、伸肌腱或屈肌腱激惹/损坏、接骨板松动、关节面穿入螺钉、螺钉过长、神经损伤、血管损伤、局部疼痛综合征、伤口感染、二次骨折、骨折处畸形愈合、骨不连、继发性创伤性关节炎、以及其他的非特异性并发症等(如伤口裂开、疼痛、腕部韧带损伤等)。

1.3 临床资料收集提取 由两名调查员进行数据收集和记录，包括人口学资料：性别、年龄、身高和体质量(计算BMI)，损伤信息：受伤机制、侧别、损伤类型(闭合或开放)、合并伤、骨折AO分型、是否伴有月骨凹明显塌陷(≥5mm)；生活方式及基础疾病：吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、风湿免疫类疾病。手术相关资料：术者年资、ASA分级、术中出血量、手术时间、术后引流情况等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件包进行统计学分析。计数资料采用频数或率(%)表示，两组间的差异性采用卡方检验或Fisher精确检验。将上述资料中单因素检验结果P<0.05的变量纳入多因素的Logistic回归模型中，采用步步后退、逐步削减变量的方法逐个排除混杂变量，将结果中P<0.05的变量留在最终的模型中，采用OR(odd ratio)值和95%可信区间来表示单个变量与术后并发症危险之间的相关程度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较 796例桡骨远端骨折患者术后发生并发症102例，并发症发生率为12.8%。其中腕管综合征发生率最高为23例，发生率2.9%；其次为切口感染14例(1.8%)，复位不良或复位丢失13例(1.6%)；局部疼痛综合征11例(1.4%)，肌腱损伤10例(1.3%)，螺钉太长及穿入关节面9例(1.1%)，神经压迫或激惹征7例(0.9%)，畸形愈合3例(0.4%)，骨不连2例(0. 3%)，创伤性关节炎2例(0.3%)，其他8例(1.0%)。

2.2 单因素分析结果 经单因素分析可知，并发症组患者性别、吸烟、饮酒、合并糖尿病、高血压、风湿免疫疾病、受伤机制、伴随其他部位骨折、ASA分级、术中出血量、术后引流情况等与无并发症组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而并发症组患者年龄、BMI、骨折AO分型、骨折类型、伴有明显月骨凹塌陷、手术时间和术者年资等与无并发症组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 桡骨远端骨折掌侧锁定板内固定术后并发症单因素分析 [例(%)]

2.3 多因素Logistics回归分析结果 将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistics回归分析，结果显示，C型骨折、开放骨折、伴有明显月骨凹塌陷(≥5mm)以及术者年资较低(<5年)是桡骨远端骨折术后并发症的独立危险因素，见表2。

表2 桡骨远端骨折掌侧锁定板内固定术后并发症多因素Logistics回归分析

3 讨 论

桡骨远端骨折掌侧接骨板固定术后发生并发症是一个比较常见且棘手的问题，严重影响术后恢复。本研究通过总结5年间的病历资料，统计分析影响此类创伤手术后并发症的相关因素。结果显示，桡骨远端骨折掌侧接骨板固定术后总体并发症的发生率达12.8%，其中尤以复位不良和腕管综合征最为频发，影响这些并发症发生的独立相关因素为开放骨折、伴有明显月骨凹塌陷、C型骨折以及术者年资较低(<5年)。

前期有研究报道，掌侧锁定接骨板固定桡骨远端骨折术后并发症发生率差异较大，从4%～36%不等，其结果取决于研究设计、样本量大小、随访时间以及纳入和排除标准[4-6, 13]。在最近的一项荟萃分析中，Bentohami等[4]纳入了33个原创研究，发现总的并发症发生率为16.5%，略高于本研究；并且发现最常见的并发症为神经或肌腱功能受损，此类并发症在本研究中位于第三位，低于复位不良和腕管综合征的发生率。究其原因，在上述荟萃分析中纳入的均为前瞻性研究，与本研究的回顾性设计截然不同，前者更易在门诊随访中发现肌腱以及神经受损等功能性问题。

骨折的严重性以及软组织损伤程度均会增加术后并发症的发生几率，本研究发现开放骨折和AO分型C型骨折与并发症独立相关。程海霞等[14]报道术后并发症集中于感染，其纳入的桡骨远端骨折损伤程度更为严重，均为AO分型C型骨折，且C3骨折类型占到总数的40%左右，因此其术后感染率比本研究结果高出数倍(20.7% vs. 1.8%)。Sirnio等[13]研究了867例桡骨远端骨折采用掌侧锁定接骨板固定的患者，发现开放骨折比闭合骨折的术后并发症要更高(9% vs. 7%)，但差异并无统计学意义，这可能与开放骨折的样本量更小(22例)无法产生统计学意义有关。

本研究中，笔者发现月骨凹明显塌陷(≥5mm)是术后并发症发生率升高的一个独立相关因素，且相对于月骨凹无塌陷或塌陷不明显者，此类患者并发症发生率增高近4倍。从月骨凹的解剖结构以及塌陷骨折的机制来解释，一方面，根据解剖学和影像学研究，月骨凹占到整个桡骨远端关节面的52%～53%，属于腕关节面载荷的中轴，因此月骨凹塌陷或复位不良会严重影响到腕关节的运动[15-16]。月骨凹塌陷往往由高能量的冲击伤所致，在临床上称作Die-punch骨折，其复位难度较大，保持复位的稳定性也是一个挑战[17-18]。Zhang等[19]研究了93例桡骨远端B型骨折采用掌侧锁定板固定，其中21例为月骨凹塌陷，72例为无累及月骨凹者；结果发现，月骨凹塌陷的病例中19%的患者有明显的关节“台阶征”(articular step-off)，而无累及月骨凹者其并发症只有4%。Beck等[20]研究了51例AO B3型骨折(掌侧剪切骨折)，发现术前月骨凹明显塌陷(≥5 mm)和能固定的掌侧皮质长度<15 mm是术后复位丢失的独立相关因素。但在Zhang等[19]的研究中，2组在至少1年后的随访中并无功能上的差异性。

本研究发现低年资(<5年)的术者是术后并发症增加的一个重要相关因素，与之前Ward等[11]的结果一致，其报道术者具有治疗桡骨远端骨折30例以上经验者，术后并发症明显降低。Sirnio等[13]发现高年资的术者(大于20例桡骨远端骨折手术经验者)其手术后并发症要远低于低年资术者(≤20例)，术后并发症发生率分别为4%和10%。但是，Soong等[21]观察到了不同的结果，分析594例桡骨远端骨折手术中发现，高年资术者(>20例)比低年资术者(≤20例)晚期并发症(如创伤性关节炎等)要更高。可能与高年资术者诊治的病例更为复杂、骨折严重程度更高、复合伤也更严重有关，这在临床工作中更常见到，但是本研究并未涉及于此。本研究将术者的年资(5年)作为截断点，可能比量化手术在合适性方面稍微差一点，但本组患者治疗分配方面主要根据损伤严重性，随机性较强，因此并不会造成较大偏倚。据此，我们建议对于复杂损伤患者，尤其是C型骨折合并月骨凹塌陷者，应该经专家会诊后交由经验更为丰富的术者处理，以减少并发症的发生。

本研究为回顾性设计，收集资料难以保证完全准确无误，且无法对患者罹患并发症的后续状态进行追踪，尤其是并发症对腕关节功能的影响无从得知。因此，尚需前瞻性大样本研究来验证结论并继续对并发症的影响进行追踪探索。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王洪庆：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；宋利华、白庆兵：设计研究思路，分析试验数据，论文审核；胡玉庆、马天骁：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；王冬月：课题设计，进行统计学分析，论文撰写