合并一种自身免疫性疾病的白癜风患者临床分析

李 浩 李铁男 刘晓明 韩宪伟 王 强

王凯波1 刘 悦1 林 伟1 金春林1

1沈阳市第七人民医院皮肤科，辽宁沈阳，110003；2香港大学深圳医院皮肤科，广东深圳，518053

白癜风为一种常见的局限或泛发性皮肤黏膜色素脱失性皮肤病。病因尚未明确，考虑可能与遗传、自身免疫、黑素细胞自身破坏等因素相关。通过大量临床实践发现，此病患者易合并其他自身免疫性疾病，如斑秃、银屑病、甲状腺疾病等。本文通过收集整理合并不同自身免疫性疾病的白癜风患者临床数据，进行回顾性分析比较，并做统计学分析，以探讨白癜风与其他自身免疫性疾病是否存在关联。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年9月至2018年11月就诊于我院皮肤科门诊的130例白癜风患者。A组：合并其他一种稳定期自身免疫性疾病患者65例，其中银屑病6例，斑秃4例，红斑狼疮3例，大疱性类天疱疮2例，类风湿关节炎7例，糖尿病25例，甲状腺疾病(甲亢或甲减)18例。B组：既往健康，单纯患白癜风患者65例。

1.2 诊断及入选条件 通过询问患者病史、查体及皮肤CT检查，入选患者均可明确诊断为白癜风。患者均为成年人，无孕妇、无明确白癜风家族史、无精神疾病及严重器质性疾病病史。A组患者有且仅有一种前文提及的自身免疫性疾病。入组前，原有疾病病情稳定，已停药或处于常年基本维持治疗中。B组患者既往健康，无其他疾病。两组白癜风患者均为首次发病、首次治疗。

1.3 方法 记录患者年龄、性别、白癜风发病时间、分型、分期、既往史、家族史、实验室检查，同时随诊患者白癜风治疗效果。

1.4 统计学方法 统计学分析组间比较采用χ2检验，数据分析采用SPSS 19.0统计分析软件，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 130例患者中，男53例，女77例，男女比例1∶1.45。年龄18～67岁，平均发病年龄(33.64±12.18)岁，病程0.25～12个月，平均(3.12±2.31)个月。A组：男25例，女40例，男女比例1∶1.6。年龄18～67岁，平均发病年龄(36.54±15.27)岁。B组：男28例，女37例，男女比例1∶1.32。年龄18～61岁，平均发病年龄(28.35±18.47)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 分期分型 白癜风根据皮疹表现可分为寻常型、节段型。根据病情发展可分为进展期、稳定期[1]。A组患者寻常型53例，其中局限型21例,散发型17例,面肢端型15例,泛发型0例；节段型12例。B组患者寻常型41例，其中局限型18例,散发型14例,面肢端型9例,泛发型0例；节段型24例。两组患者寻常型亚型间人数差异无统计学意义。然而，A组患者寻常型明显多于B组，差异有统计学意义。A、B两组患者进展期与稳定期人数差异无统计学意义(表1)。

2.3 实验室检查 入选患者首次就诊均完善血常规、肝肾功、血电解质、免疫球蛋白、补体检查。结果提示A组伴发贫血的比率高于B组(男Hb<120 g/L或女Hb<110 g/L)(A组18例，B组5例;χ2=8.927，P<0.01)、低蛋白血症(TP<60 g/L和/或ALB<30 g/L)(A组17例，B组3例；χ2=11.582，P<0.01)、免疫球蛋白(正常值：IgG 7～16 g/L；IgA 0.7～4 g/L；IgM 0.4～2.3 g/L)和/或补体异常(正常值：C3 0.9～1.8 g/L；C4 0.1～0.4 g/L)(A组58例，B组40例;χ2=9.672,P<0.01)，且两组差异有统计学意义。肝功(A组28例，B组19例;χ2=2.699，P>0.05)、肾功(A组4例，B组1例;χ2=1.872，P>0.05)、血电解质(A组11例，B组5例;χ2=2.566，P>0.05)，两组化验异常人数差异无统计学意义。

表1 A组和B组白癜风分型、分期情况比较 例(%)

初诊时，A组患者进展期、稳定期免疫球蛋白和/或补体异常共58例，两者之间差异无统计学意义(χ2=1.624，P>0.05)。B组患者免疫球蛋白和/或补体异常共40例，进展期较稳定期更容易出现免疫球蛋白和/或补体异常，差异有统计学意义(χ2=19.867，P<0.01)。进展期内，虽然B组节段型患者明显多于A组，但两组各型患者总数之间差异无统计学意义(χ2=1.494，P>0.05)。稳定期内，两组各亚型间差异无统计学意义，但A组各亚型患者总数明显多于B组(χ2=14.034，P<0.01)。130例患者中，进展期免疫球蛋白和/或补体异常明显多于稳定期，且差异有统计学意义(χ2=20.023，P<0.01)(表2)。

2.4 治疗及疗效 A组65例患者中，失访19例，随访46例。B组65例患者中，失访21例，随访44例。安排随访时间分别为1个月、3个月。治疗方案参考《白癜风诊疗共识(2014版)》[2]，外用强效激素卤米松乳膏(商品名：澳能，香港澳美制药厂)及0.1%他克莫司软膏(商品名：普特彼，安斯泰来制药(中国)有限公司)交替使用，口服复方甘草酸苷片(商品名：派甘能，西安利君制药有限责任公司)及祛白汤(院内自制中药颗粒)。130例患者近半年内均未系统应用激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物，A组患者原自身免疫性疾病病情稳定，入组时已停用原治疗药物或处于常年维持治疗阶段。随访患者中，治疗疗效评定参考《白癜风临床分型及疗效标准(2003年修定稿)》[1]。痊愈：白斑全消，恢复正常肤色。显效：白斑部分消退，恢复正常肤色面积≥50%原皮疹面积。好转：白斑部分消退或缩小。无效：皮疹无好转或加重。有效=痊愈+显效+好转。

2.5 结果 治疗1个月、3个月，A、B两组同期不同亚型间有效率差异无统计学意义。相同亚型治疗1个月和3个月时，有效率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月，A组有效率明显低于B组，且差异有统计学意义(χ2=6.425，P<0.05)。治疗3个月，A组、B组有效率差异无统计学意义(χ2=2.739，P>0.05)(表3)。

表2 A组和B组免疫球蛋白/补体异常比较 例(%)

表3 A组和B组白癜风疗效比较 例(%)

3 讨论

白癜风是一种获得性皮肤黏膜色素脱失性疾病，病因尚未明确，很多学者认为自身免疫因素在白癜风发病中占重要地位[3]。临床中发现白癜风患者更容易合并其他自身免疫性疾病：①10%～15%的白癜风患者同时存在自身免疫性疾病，而普通人群中自身免疫性疾病的发病率仅有1%～2%，这是白癜风与自身免疫之间最明显的相关因素[4]。Hadi等[5]通过调查1487例患者发现，白癜风患者中甲状腺疾病、多发性硬化症、类风湿关节炎、重症肌无力、红斑狼疮等自身免疫相关性疾病的患病率明显升高。有文献报道[6]，甲状腺疾病是白癜风最常见的并发疾病，其次为银屑病、糖尿病和斑秃。以上调查从流行病学角度证实了白癜风与其他自身免疫性疾病存在联系。②最近的研究表明，白癜风与自身免疫性疾病有共同的遗传基因位点[7，8]。Jin等[9]发现两者密切相关的基因位点包括RERE,PTPN22,IFIH1,CD80等。③免疫调节治疗对白癜风有效[10]。④白癜风患者中，与自身免疫相关的抗体：ATPO、ATG、ANA、AGPCA、ASMA、AMA、抗肾上腺抗体等阳性率明显升高[11]。以上的研究证实了白癜风与其他自身免疫性疾病之间存在一定联系。本文通过回顾性分析，探讨比较单纯与合并其他自身免疫性疾病的白癜风患者的临床特点、实验室检查、病程方面是否存在差异。笔者将首诊的白癜风患者按条件分为两组，两组间年龄、性别差异无统计学意义，考虑白癜风患者是否易伴发自身免疫性疾病，可能与年龄、性别无关，这与以往关于此病的流行病学研究相一致[12]。Van Geel等[13]通过实验室研究证实节段型白癜风患者皮肤和血液中存在黑素细胞抗原，而寻常型白癜风患者更易表现出由CD8+黑素细胞特异性T细胞介导的免疫反应，推测两型致病机制可能不同。本次研究中显示A组较B组患者，寻常型白癜风发病率明显高于节段型，从临床角度佐证了寻常型白癜风可能与自身免疫更具相关性。本研究中，A组患者更易伴发贫血及低蛋白血症，考虑可能与既往免疫系统疾病相关。

目前关于白癜风患者IgG、IgA、IgM、C3、C4中，最具参考价值的指标，意见尚未统一[14，15]。但有研究显示经过治疗的白癜风患者免疫球蛋白及补体可以调节，病情稳定后两者可恢复或接近正常水平[14]。本研究发现进展期较稳定期更易出现免疫球蛋白及补体的异常，从另一个角度证明了以上观点。B组进展期节段型白癜风患者免疫球蛋白、补体异常人数明显多于A组，考虑相对于自身免疫因素而言，节段型白癜风发病可能与皮肤和血液中黑素细胞抗原更具相关性[13]。

A、B两组患者近期均未系统应用激素、免疫抑制剂，或采用激光等特殊治疗手段干预，选取随访满3个月的白癜风患者。结果显示：1个月，A组有效率明显低于B组；3个月，A组、B组两组有效率无差异。治疗期间，A、B两组同期不同亚型间有效率无差异，相同亚型1个月、3个月有效率无差异，排除了不同亚型对于疗效判断的影响。另外，A组患者进展期、稳定期的免疫球蛋白、补体的异常人数之间差异无统计学意义；稳定期A组明显多于B组，考虑合并其他免疫系统疾病患者免疫球蛋白及补体恢复正常所需的时间可能更长。

白癜风的发病一直以来被认为可能与自身免疫相关，但针对此病如同时合并其他自身免疫性疾病是否在临床中与单纯患白癜风患者存在差异，目前国内相关研究并不多见。本文通过比较两组患者临床特点、实验室检查、病程的差异，探讨其他自身免疫性疾病是否对白癜风产生影响，结果提示：合并其他自身免疫性疾病的患者更容易患寻常型白癜风，且易出现贫血、低蛋白血症、免疫球蛋白和/或补体的异常，患者的病程可能更长。希望通过本次研究，可以为临床及科研工作提供借鉴及新的研究思路。