Sanatmetal髓内钉固定盖氏骨折缓慢愈合分析1例

李达，滕加文

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

1 病例

患者，男，30岁，以“摔伤致左前臂疼痛，肿胀伴活动受限2小时”为主诉急诊收入院。既往体健，抽烟饮酒史十余年，无药物食物过敏史。适龄婚育，配偶及家属均体健，无家族遗传病史，无传染病史。体格检查：左前臂畸形明显，肿胀明显，压痛（+），可扪及骨擦感及异常活动，左桡动脉搏动应指有力，指端感觉及血运可。X线显示左桡骨骨折，移位明显。（图1）入院诊断为：左盖氏骨折。完善相关检查后，2日后在臂丛麻醉下行左盖氏骨折闭合复位内固定术。

手术记录：（1）麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢置于侧台，术区消毒，铺单；（2）取左腕关节Lister结节为中心做一长约3cm手术切口，依次切开皮肤，皮下组织，注意保护肌腱及桡神经浅支，闭合手法复位，开口器开口，续入导针，透视证实导针位于髓腔内，取出导针，维持原位置，插入直径为3.6*210mmSanatmetal髓内钉，远端锁入3.5*18mm螺钉，透视见骨折断端对位对线可，下尺桡关节间隙可，被动活动腕关节，见关节稳定，冲洗，缝合。病人安返病房。

术后3周复查（如图2、3）：骨皮质连续性可。患肢辅助支具持续外固定，调整支具后，继续支具外固定。

术后7周复查（如图4、5）：骨折线开始模糊。去除患肢支具，改用竹夹板外固定。

术后11周复查（如图6、7）：骨折线模糊，可见内侧骨痂形成，跨过骨折线。

图1 患者受伤时平片

图2 术后3周

图3 术后3周

图4 术后7周

图5 术后7周

图6 术后11周

图7 术后11周

2 讨论

前臂骨干骨折是上肢骨折中较常见的骨折，占全部骨折的10%-14%。保守治疗大多数结果不满意；切开复位钢板内固定，创伤大，应力遮挡效应高，不愈合发生率为3.7%～10.3%,再骨折发生率为3.5～25%[1]。切开复位把闭合骨折变成了开放骨折，剥离了骨膜，破坏了骨折部血运，损害了骨折断端间的自身修复能力，其结果患者痛苦大，骨折愈合时间长。传统切开复位内固定术后，牢固的内固定使骨折端应承受的局部应力消失，使骨折受到过度的应力性保护，可使皮质强度变弱，固定去除后甚至去除前就有发生再骨折的可能。使用前臂髓内钉固定有明显的优越性，髓内钉固定符合生物力学要求，是一种应力分享式固定，不同于钢板偏心固定，并且属于弹性固定，骨折端具有微动，可刺激骨痂生长。此外，髓内钉固定，软组织、骨膜剥离少，对骨折端血运破坏轻，有利于骨痂生长，加速骨折愈合，且伤口容易闭合，骨折愈合后，可在局麻下取出内固定。Sanatmetal尺桡骨髓内钉包括Bete-U尺骨髓内钉和Bete-U桡骨髓内钉。Bete-U尺骨髓内钉前端为三角形，尾部为圆柱形，多孔；锁钉固定近端，三角形远端可防旋转，不需锁钉固定。Bete-R桡骨髓内钉依据三点固定原理，适合桡骨髓腔的解剖，依靠髓内钉进入髓腔，变直后恢复原形曲度的力量进行固定，效果可靠。患者青年男性，对切口外观有要求，遵循BO治疗原则，基于以上各方面考虑，对该患者采用髓内钉治疗方案。

由于髓内钉固定桡骨骨折，骨膜剥离比钢板内固定的范围小或不需要剥离骨膜,有利于骨折愈合,平均骨折愈合时间为8周。根据患者术后复查X线可以看出，愈合时间远远超过平均愈合时间。现就缓慢愈合问题分析讨论，笔者认为有以下原因：

（1）尽管患肢术后支具外固定，但由于前臂的解剖特点，前臂的活动范围较大，如屈伸，内旋，外旋等。各种运动的应力较大，本身髓内钉属于弹性固定，断端存在微动，这样一来，应力持续作用于断端而导致断端内骨痂形成障碍。

（2）在手术过程中，行手法复位后，有效临时固定较为困难，进针时已经整复好的位置容易丢失。在如果这时进针，会影响整复后断端的连续性。桡骨骨干是弯曲的，而直的髓内钉不能适应桡骨的弧度，使用后会使桡骨骨折正常解剖弧度改变，不能控制骨折端侧方移动及旋转活动。

（3）从髓内钉的选择上，可能由于髓内钉长度未达到桡骨颈部固定的要求,未能有效控制桡骨干的旋转,从而使其在骨折愈合过程中产生过大的剪应力所致。再者就是髓内钉的直径可能较小，不能撑起髓腔，未能达到有效的弹性固定。尺桡骨特殊的解剖及近尺桡关节和远尺桡关节在前臂旋转中承受不同的扭转力,以及桡骨内固定材料抗扭转力不够也是导致桡骨骨缓慢愈合的重要原因[2]。

（4）从骨折愈合角度来讲，在原始骨痂期，内外骨痂与桥梁骨痂的形成速度并不一致，往往在骨折处呈一个梯度的变化，即在骨折中心含有血肿，血肿周围是松软的纤维软骨，软骨岛周围是塑形较好的软骨，在软骨外层是新生骨。这样，力学性能最差的位于中心，力学性能最好，塑形能力最强的位于外周。由此可见，桥梁骨痂生长缓慢，作用也较弱。患者受伤2天后即行手术治疗，正处于肿胀上升期，形成的较大的血肿可能会影响原始骨痂的形成。

（5）断面的接触，桡骨中下三分之一骨折过度牵引或骨干骨折时，由于髓内钉是在骨折端分离情况下完成的，骨折端内的骨痂不能“会师”，难以形成完整骨痂。接触面积不够，也是骨折固定不良的因素。

（6）烟草中的尼古丁和一氧化碳可抑制骨髓来源的巨噬细胞中RANKL诱导的破骨细胞生成和破骨细胞再吸收活性，导致骨丢失，延缓了骨折愈合。[6]酒精滥用被认为是骨折愈合受损的重要原因，大量研究表明酒精诱导的成骨细胞功能障碍是骨折愈合受损的罪魁祸首。考虑患者为青年男性，既往抽烟史，饮酒史，可能对其缓慢愈合也有影响。

综上所述，笔者认为该例患者桡骨骨折的缓慢愈合，是多种因素共同作用而成，大体上可以归纳为生物力学和生物学环境的破坏，以及髓内钉材质和规格的选择不当。