腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的护理

罗东梅，陈芸梅

（1.广东省第一荣军医院,广东 广州；2.中山大学第一附属医院，广东 广州)

0 引言

特发性血小板减少性紫癜（ITP）亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜，其特点为外周血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床表现以皮肤粘膜或内脏出血为主[1]。脾脏切除对激素治疗无效、复发的ITP，或以综合治疗仍难纠正出血者为较好的适应症。随着腹腔镜技术在外科领域不断发展，临床成熟应用腹腔镜行脾切除手术（LS）[2]。LS特点：微创、视野清、患者术后恢复快、住院时间短、社会效益显著，已在临床实践中得到医界的认可。2010年10月至2018年9月进行LS治疗的患者72例，取得了满意疗效， 通过科学、专业的医疗及护理，全部患者术后康复俱佳，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2010年10月至2018年9月腹腔镜脾切除术72例，其中男20例，女52例；年龄6岁～66岁，平均年龄31.2岁。手术过程顺利，有3例病人在行解剖分离过程中，因1例术中出现脾蒂撕裂出血而不能有效止血及2例脾脏周围粘连严重分离困难转为开腹手术。术后给予科学专业的治疗和高效的护理，所有患者无明显并发症，术后康复良好，平均住院6～7天。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式

气管插管全身麻醉。

1.2.2 手术体位

将患者置于仰卧位，头高脚底，向右侧倾斜15～30°。

1.2.3 手术步骤及配合[3]

见图1。

2 护理

2.1 术前纠正凝血功能缺陷

密切观察血小板的变化，严格执行危急值报告制度，严密观察患者有无活动性出血及记录出血的量，以保证手术顺利安全进行。要求ITP患者的Hb＞80g/L，血小板＞30×109/L。血小板＜20×109/L者：①术前3d开始输注丙种球蛋白，剂量为每天0.2～0.4g/kg。其可抑制血小板抗体生成，并使血小板被吞噬率降低。②需要较大剂量激素纠正时可激素静脉给药，给药期间注意观察糖皮质激素的副作用。③如经以上处理血小板仍＜30×109/L，按需输注血小板。使用血小板悬液，要注意即取即输，半小时内输入。在各种注射操作后，穿刺点要按压5min。开通静脉通道宜采用静脉留置针，避免反复穿刺。ITP患者术前禁忌用血小板抑制药物，如双嘧达莫、利多格雷、阿司匹林等。

图1 手术步骤及配合

2.2 健康指导

①修剪短指甲，避免抓挠皮肤；②使用软毛牙刷刷牙，不剔牙，防止牙龈损伤；③预防便秘、咳嗽不当而引起腹压、颅内压增高导致颅内出血；④指导患者有效咳嗽方法等。

2.3 心理疏导

手术对每一位患者来说是一种应激，同时缺乏LS手术相关知识，患者寄予手术治愈疾病很大希望，但又担心手术失败。诚恐诚惶、患得患失、恐惧、焦虑心理，有部分患者甚至严重失眠等情况。护理上针对个体的情况，有针对性地予以患者心理疏导，术前医护团队与患者有效沟通，介绍LS的临床开展情况及安全性等；病房将科内手术成功康复患者成立“手拉手·心连心”义工团队，义工患者“现身说术”与患者交流手术体验，解除患者的疑虑以及充分的疏导，以最佳的身心状态接受手术。

2.4 术后并发症的观察和护理

2.4.1 出血

出血是LS的主要并发症。虽然LS是一种微创手术，然而由于脾脏解剖复杂和变异，合并凝血功能障碍等，并不能完全避免术后出血[4]。因此，护士在术后3d内应密切观察生命体征、脾窝引流管、切口敷料及腹部体征，发现引流液量多，且为鲜红色，应及时报告医生处理。另外对于长期应用激素治疗及术前应用较大剂量激素的患者，术后应注意观察胃肠减压引流液的颜色和量，以判断有无消化道出血。LS组2例患者手术结束时未放置腹腔引流管。术后超声发现腹腔、盆腔中大量积液，经超声引导下穿刺置管引流治疗，分别引流431mL及917mL血性液体。经保守治疗后康复出院。

2.4.2 血栓形成

血栓形成多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统。形成的原因多与气腹、血液高凝、脾静脉残端、血小板增加有关。血小板增多是脾切除术后机体的反应，血小板可在术后1～2d迅速回升，一般于术后1～2周达高峰，此时是血栓形成的高发期[5]。术后2周内每日做血小板计数检查，当血小板数量高于500×109/L时为危急值，要预防血栓的形成，使用抗凝剂做预防性处理[6]。重点观察：①腹部情况，如出现不明原因高热、腹痛、腹胀伴恶心、呕吐、叩诊腹部呈鼓音应警惕肠系膜静脉血栓。②观察及预防下肢血栓形成，观察下肢皮肤颜色、浅静脉有无扩张、红肿、胀痛、足背动脉搏动情况。预防性护理措施包括：术后2～3小时后做肢体的被动运动，Q2h协助翻身拍背；术后第1天指导病人在床上进行主动四肢运动，如双上肢屈伸运动、双下肢直腿抬高、踝泵运动、屈膝伸腿等运动，可有效预防血栓形成；术后第2天指导病人下床活动等。术后有3例患者5天后血小板计数＞800×109/L，经积极抗凝治疗无出现血栓相关并发症。

2.4.3 感染的观察

通常ITP患者术前都行长疗程激素免疫抑制剂方案治疗，而出现免疫力弱。因此，术前宣教预防呼吸道感染，进行深呼吸及有效咳嗽训练。LS术后鼓励有效咳嗽，进行超声雾化2次/d，及时准确使用抗生素预防感染。术后当日Q2h协助翻身拍背，术后第1天取半卧位，鼓励自行翻身。

2.4.4 人工气腹并发症的观察

LS术中需用CO2建立人工气腹，术后可出现高碳酸血症和酸中毒的可能。因此，术后应观察呼吸频率、节律、血氧饱和度、肩背部疼痛的情况。术后予氧气吸入提高氧分压，促进体内CO2的排出。肩背部酸痛多在术后1～3d发生，指导患者活动肩关节或按摩肩背部，患者肩背部酸痛能明显减轻。术后如出现呼吸节律明显改变、血压升高、心率加快等，应尽快抽血查血气分析，明确有无高碳酸血症和酸中毒。

3 疗效的观察

术后12小时血小板明显升高，1～2周达高峰[7]。郑朝旭等研究显示，LS治疗有效的患者往往血小板峰值出现于术后7～10d，然后血小板计数缓慢下降；而LS治疗无效者血小板峰值出现于术后5～7d，很快血小板计数下降接近术前水平[8]。ITP患者不论是进行开腹脾脏切除术（OS）还是LS，目的是通过脾切除手术提高血小板的计数。术后血小板的计数直接影响到患者及家属的心理。所以，术后必须动态观察血小板的变化，观察其疗效，发现血小板过高或过低及时通知医生，预防出血或血栓等并发症，并做好心理护理。

4 小结

LS术较开腹脾脏切除术具有微创、视野清、出血少、并发症发生低，术后康复快、住院时间短等优势。使医院病床周转率大大提高，患者的住院体验感觉良好度提高。同时减轻了护士劳动强度及减少了基础护理工作量，使护士有更多的时间直接与患者进行有效沟通与宣教。患者满意度、工作效率和护理质量明显提高。但LS围手术期患者病情复杂，除了为患者提供全方位的优质护理，还需护士具有较强的专科知识和技能为患者提供专科的护理需求，真正提高护理质量的含金量。