外周静脉短导管选择与置入的最佳证据分析

刘巧艳 朱丽群 周英凤 李全磊 曹松梅 步红兵 黄贤凤 尹卫 郑兰平 阎蕾

(江苏大学附属医院1.内分泌代谢科，2.老年科，3.护理部，4.泌尿甲状腺外科 江苏 镇江 212001；5.复旦大学护理学院，上海 200032；6.约翰霍普金斯大学护理学院，美国 巴尔的摩 21205)

外周静脉短导管(Short Peripheral Intravenous Catheters, SPIV)又称留置针，作为临床最常见的侵入性操作之一，在33%～67%的住院患者中使用[1-4]。一般情况下SPIV操作简单，但其安全、有效使用也存在风险，穿刺失败率达25%[5]，留置期间并发症发生率高，其中套管堵塞发生率为19.39%～25.6%[6-7]，静脉炎为1.5%～60%[8-9]，非发疱剂外渗为 0.1%～6%[10]。并发症的发生使SPIV在达到期望的留置时间之前移除或替换，不仅干扰正常的药物治疗计划，同时也导致患者舒适度下降、医疗费用增加以及住院时间延长[11]。选择与置入作为SPIV使用的初始环节，不仅涉及使用适应证、导管型号和穿刺部位的选择、穿刺时是否需要借助辅助设备等，在后期维护及并发症预防方面也起到了关键作用。在临床实践中，国外对SPIV路径选择、穿刺困难患者的应对举措、促进患者舒适、减轻痛苦等方面进行了大量而深入的探索，而国内对于此类研究鲜有报道，临床实际操作与最新证据之间存在较大差距[3]。本研究通过总结SPIV选择与置入的最佳证据，对准确把握SPIV的置管适应症、对置管困难或置管失败以及置入时如何减少并发症，提供科学指导，促进静脉治疗护理的临床实践和质量改进。

1 方法

1.1证据检索 以＂peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular＂AND＂catheter/line/device/cannulas＂ AND＂management/assessment/selection/insertion＂为英文检索词；以“外周静脉短导管/留置针/外周静脉/外周血管”“管理/评估/选择/置入”为中文检索词。按照“6S”证据模型[12]，检索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美国静脉输液护理学会(Intravenous Nurses Society, INS)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)，医脉通临床指南网等。检索时间为建库至2018年5月。

1.2证据的纳排标准 纳入标准：研究对象为成人SPIV留置患者；涉及SPIV选择与置入的研究；结局指标包括静脉炎、渗出、套管堵塞、脱管和导管相关性感染的发生率、SPIV留置时间、穿刺成功率、SPIV使用率；研究类型为临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、证据总结、指南(近5年)、系统评价、专家共识等；研究语种为英文或中文。排除标准：文献质量评价不通过的研究(评价者需对每个评价项目进行打分或做出“是”“否”“不清楚”等判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入还是排除[13])。

1.3文献质量评价标准 指南采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE II)[14]进行评价。证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。本研究共纳入2篇证据总结[15-16]，提取的证据分别来源于1篇指南[17]，2篇系统评价[11,18]，3篇随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)[19-21]，系统评价采用系统评价评估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)进行评价，RCT采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价标准(2016) 进行评价[13]。

1.4文献质量的评价过程 由2名研究者独立按照相应文献类型的质量评价标准对文献进行分级和评价，出现无法达成一致的意见分歧，由第3名研究者(循证方法学专家)介入并达成共识进行纳入或剔除。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先[22]。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 通过对上述电子数据库进行检索，共检索到40篇文献。经筛选最终共纳入3篇文献，分别为INS 1篇[23]，JBI 2篇[15-16]。见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入2篇指南，1篇为INS指南[23]，另外1篇[16]来源于JBI证据总结中证据对应的原始文献。各领域标准化百分比及2项综合评价的平均得分,见表2。O'Grady等[17]的指南在第三维度标准化百分比为22%，作者指出该指南是在The centers for disease control and pevention (CDC)和Healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC)发表相关方法学之前完成制作，可能存在缺陷，作者已考虑到指南制作的方法学问题，小组各成员讨论后最终予以纳入,见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价，均为1篇证据总结[16]的原始文献，Webster等[11]的研究在条目6“是否描述纳入研究的特征？”、条目10“是否评价了发表偏倚的可能性”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。Fetzer[17]等的研究在条目1“是否提供了前期设计方案”、条目10“是否评价了发表偏倚的可能性”、条目11“是否说明相关利益冲突？”的评价为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.3随机对照研究的质量评价结果 本研究共纳入3篇RCT，均来源于2篇证据总结[15-16]的原始文献。Lenhardt 等[19]的研究在条目5“是否对干预者实施了盲法”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法？”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。Rohm 等[20]的研究在条目1“是否对研究对象真正采用了随机分组的方法？”、条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？”的评价结果为“不清楚”，条目2“是否做到了分配隐藏？”、条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目5、条目6的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。Fink等[21]的研究在条目2、条目5、条目6的评价结果为“否”，条目4的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3证据描述及汇总 对纳入的证据采用“2016，INS证据等级系统”[23]和JBI循证卫生保健中心的证据推荐级别系统(2014版)[24]。对于来源于INS的证据，直接应用其证据分级和推荐级别的结果；对于其他非INS来源的证据则根据“2016，INS等级系统”，具体按照生成最佳证据所纳入的原始文献类型而定。根据证据的设计类型将证据等级划分为I、 IA/P、Ⅱ、Ⅲ、IV、 V、法规。采用的研究设计越严谨，证据等级越高(I为最高级别，V为最低级别，法规具有强制执行能力的机构制订的常规和其他准则)。同时，根据所采纳证据的可靠性，将证据推荐意见分为2个级别，分别为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2.4最佳证据总结及分析 通过对成人SPIV患者选择与置入的证据进行汇总，分别从输液适应症、导管及穿刺部位的选择、患者教育、止血带及穿刺部位的准备、麻醉剂的应用、置管困难或穿刺失败的措施、导管更换及敷料固定8个方面进行了证据综合，形成了18条最佳证据。详见表3。

表3 外周静脉短导管选择与置入的最佳证据总结

续表3 外周静脉短导管选择与置入的最佳证据总结

2.4.1输液适应证 证据中明确指出连续输注的发疱剂不能使用SPIV，INS指南在抗肿瘤治疗这一章节也指出对于静脉推注或输注的延长时间限制在30～60 min以内的发疱性药物可以选择一根短外周导管，但是应避免手背、手腕、肘窝、关节附近，以及有循环障碍或有淋巴引流和/或淋巴结清扫既往史的肢体，另外,禁止使用已经建立超过24 h的静脉穿刺部位[23]。短期肠外营养(<2周)的可以通过SPIV途径给予[25]。当治疗周期>6 d，应使用中长导管或PICC[17]。

2.4.2导管及穿刺部位的选择 INS指南指出对于大部分输液治疗选择20～24 G的导管，管径超过20 G的SPIV更容易引起静脉炎，输血时根据血管的尺寸同样选择20～24 G的导管，当要快速输液时，建议使用一个更大的管径。另外证据中指出首选前臂部位，可增加留置时间，主要来源于一项关于SPIV失效的风险因素评估[6]。外周静脉穿刺部位选择虽不能完全避开神经，但护理人员应识别SPIV置入涉及的静脉、动脉和神经的解剖学位置和变异情况，神经损伤风险最高的静脉穿刺部位。因为浅表、粗直，桡侧的头静脉常用于外周静脉置管，而Raphael等[26]绘制出上肢远侧末端叠加的33条神经与静脉解剖图，见图1。从图中可以看出，神经和静脉交叉区的位置随机，无法确定安全区，在这些区域，医源性损伤桡神经的风险很大，为避免意外发生，应在桡神经感觉支出现以上刺穿头静脉，至少在桡骨茎突水平以上12 cm处穿刺头静脉。另外，证据中涉及特殊群体如慢性肾脏病患者，其上肢应该避免不必要的外周静脉穿刺，加强与医师之间的团队合作，协商使用患肢上静脉的益处和风险。

图1 桡神经与头静脉分布图

2.4.3患者教育 证据中强调与患者讨论置管部位，顺应患者的生活习惯，选择非惯用手以提高患者的舒适度和安全感，充分体现人文精神。

2.4.4止血带及穿刺部位的准备 在置入前促进血管扩张的方法包括利用血压袖带或止血带在一定程度上阻止静脉血流，或者利用重力作用(肢体置于心脏下方数分钟)，让患者松开和握紧拳头，以及向下轻轻拍打静脉[27-29]。2016 INS指南中对结扎止血带的部位和时间未做祥细说明，我国2012年出版的输液治疗护理指南与实施细则中虽然指出止血带的位置应在消毒范围以外尽可能靠近穿刺部位，止血带结扎时间不宜过长，以防出现局部血液循环障碍，40～120 s进行静脉穿刺为最佳时间，但这两条证据均为C级推荐[25]。

2.4.5麻醉剂的应用 关于局部麻醉剂应用的证据来源于INS 2016年发布的《输液治疗实践标准》[23]和2018年JBI的证据总结，原始文献为1篇系统评价，3篇随机对照研究，为I级证据，B级推荐。一篇随机对照研究显示[20]，局部使用麻醉剂可以缓解16 G以上留置针的置管疼痛，对于其它型号的留置针则无统计学差异。关于SPIV局部使用麻醉剂问题，由于证据来源于不同国家、不同文化背景、不同学术组织，因此证据转化时不能直接按部就班，复制于临床，应充分结合管理者及决策者的意愿、本机构/科室现有环境条件，特别要尊重和倾听患者及家属意见。

2.4.6置管困难或穿刺失败的措施 Lenhardt 等[19]的研究使用碳纤维加热手套将手和前臂覆盖15 min，结果局部变暖有助于SPIV的置入，减少了置管时间和次数，降低成本，提高患者满意度。 Fink等[21]得出干热技术第一次置管成功率是湿热技术的2.7倍，且置管时间明显少于湿热技术。临床上加热技术的应用较少，关于加热温度、加热装置的选择、患者安全性及有效性仍需进一步研究。

关于静脉穿刺困难患者可视化技术应用的证据，当其他因素不要求中心血管通路 (Central vascular access device,CVAD) 时，采用血管可视化技术可提高外周静脉置管的成功率，减少置入CVAD的必要。关于红外线技术应用证据的原始文献，有2篇涉及成人。一篇[30]是关于红外线静脉探测技术患者影响因素和效果的前瞻性观察研究，研究结果显示肉眼观察组手背和前臂可见的平均静脉数量为5.8(95%CI5.4～6.2)，红外线组为9.1(95%CI8.6～9.5)，红外线技术可使所有人群静脉可见性增加。另一篇[31]是随机对照研究，研究背景为急诊，结果显示常规组和红外线组置管时间无统计学差异(98 s vs 119 s,P=0.24),穿刺失败率、置管相关疼痛也无统计学差异，结论指出红外线技术并不能改善非选择性急诊患者的外周静脉置管。红外线技术能够实现血管可视化，将人体浅表静脉投影到皮肤表面，协助护理人员快速找到合适穿刺的血管、判断血管位置及走向[30]，但目前缺乏关于成人红外线技术应用的随机对照研究，关于红外线技术适用的人群、装置的不同之处、患者相关因素和使用红外线设备前穿刺人员的技能水平都需要更多的研究来论证。

超声技术为另一项血管可视化技术，推荐超声技术可应用于任何置管困难的外周静脉导管置入[32]，与传统技术相比，超声引导可减少成人急诊单元外周静脉导管尝试穿刺的次数，降低成人重症监护室导管穿刺失败的风险[33]。Fields JM等[34]的研究发现，超声引导下外周静脉置管(20 G，4.8 cm)48 h后，32%的导管过早失效，24%因常规原因拔除，44%仍在使用状态，成功留置率为0.63(95%CI 0.53～0.70)，置管深和选择近端血管与超声引导下外周静脉置成功留置率低有关，建议谨慎选择目标血管来提高置管成功率和留置时间。Elia F等[35]研究发现，普通长导管(20 G，5 cm)置管失败率为45%，较长导管为14%(P<0.001)，长导管较普通导管有更长的留置率。

2.4.7导管更换 按临床指征更换导管的证据来源于JBI外周静脉导管置入的证据总结，原始文献为2015年Cochrane Library的1篇系统评价[11]，研究表明按临床指征更换外周静脉导管可显著节省医疗费用并使患者减少在缺乏临床指征下常规更换导管而导致的疼痛，推荐临床机构采纳根据临床指征更换SPIV而非72～96 h。

2.4.8敷料固定 对透明敷料过敏者，使用纱布固定导管,纱布敷料每天更换，透明敷料2～3 d更换1次，不粘或污染随时更换[25]。无张力贴敷料减少黏胶相关性皮肤损伤。

3 小结

本研究总结了目前关于外周静脉短导管选择与置入的最佳证据，优化外周静脉置管临床路径。由于本研究纳入的证据文献均来源于国外文献，纳入的研究对象和医疗服务系统存在着地域及文化差异，因此临床工作者应用当前的最佳证据时，应与本医疗机构人力资源、可用设备与患者的需求紧密结合起来，解决临床实际问题，促进临床变革，为患者提供最佳的临床照护。