消疕汤对豚鼠308nm准分子光照射最小红斑量的影响＊

王秀琳，文昌晖＊＊，吴登梅，罗丽拉，张嘉芮

（1. 贵州中医药大学第一附属医院 贵阳 550002；2. 仁怀市中医院 仁怀 564500）

银屑病是一种复杂的、自身免疫介导的慢性、炎症性皮肤病[1]，其发病机制主要与遗传、环境及机体免疫等因素相关。临床表现主要为鳞屑样红斑或斑块，根据临床特征可分为寻常型、脓疱型、红皮病型以及关节病型，而寻常型的发病率达99%以上，同时寻常型也可转化为其他类型的银屑病。病情有明显的季节相关性，表现为冬重夏轻。国内外大量临床研究表明本病具有家族遗传倾向，国内研究得出本病家族遗传概率为10%-23.8%，国外遗传概率为10%-80%[2，3]。而T细胞功能异常及其产生的炎症细胞因子在银屑病的发病中扮演关键角色，当机体受到刺激时T 细胞介导的免疫因子可诱导细胞因子生成，最终引起自身免疫反应。既往有研究证实Treg 在银屑病患者血清中较健康者明显偏低，Th17 和IL-17 水平显著升高，进一步证实了Th17/Treg失衡是银屑病发病的关键因素[4，5]。

银屑病的常用疗法包括系统疗法、物理疗法及外用药物治疗等，系统疗法有维A 酸类药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物及生物制剂等，此类药物近期治疗能明显缓解病情，但长期使用副作用明显且停用药物后易复发。物理疗法主要有宽谱中波紫外线、窄谱中波紫外线、光动力疗法、光化学疗法及308 nm 准分子光疗法，与其他类型的光疗相比308 nm 准分子光发挥疗效的累积治疗次数相对较少，所以更易于被患者接受，但其是否会导致照射部位皮肤癌变仍缺乏充足的临床证据。常用的外用药物有糖皮质激素、维生素D衍生物、焦油制剂、钙调磷酸酶抑制剂及维A 酸等，上述外用药可单独用于病情属轻度者或疾病初期，临床疗效确切，但因皮损处透皮吸收增高，故长期使用不良反应也随之增加，从而限制了其在临床的长期使用。

二十世纪九十年代，准分子光疗仪作为一种新型紫外线疗法开始运用于临床[6],308 nm 准分子光能选择性地作用于病变部位、安全性更高，目前已广泛用于临床银屑病、白癜风等疾病的治疗，已成为当前紫外线疗法研究中最新进展之一。308 nm 准分子光具有选择性强、局部照射剂量高的特点，因此常见的不良反应为光毒反应，表现为照射区域疼痛、局部出现可逆的水肿性红斑、水泡及色沉等。308 nm 准分子光对治疗皮损面积小于体表面积10%的银屑病患者临床疗效较好，其疗效机制主要为抑制T 淋巴细胞增殖和诱导T 细胞凋亡[7]；与NB-UVB 相比，照射部位的能量比NB-UVB 高5-10 倍，且皮损在接受高能量治疗的同时还可降低导致皮肤光老化及致癌风险[8]；有部分国内外学者通过临床比较研究得出308 nm 准分子光与308 nm 准分子激光在疗效及安全性方面无统计学差异，但其光斑面积及穿透深度比308 nm 准分子激光大，且耗材相对较低，上述优势使得308 nm 准分子光更具实用研究价值[9，10]。但周俊等学者研究发现小鼠皮肤经308 nm 准分子光照射16 周后，小鼠皮肤病理结果提示非典型增生以及鳞状细胞癌的改变，结论得出308 nm 准分子光对小鼠皮肤有致癌风险[11]，在致癌性及光毒性方面虽有部分研究表明308 nm 准分子光比传统的光疗仪安全，但临床上仍缺乏针对其副作用进行的广泛长期研究，因此在运用时仍需提防其不良反应的发生。

因银屑病的具体发病机制尚不明确，这就为银屑病的治疗带来较大困难，所以当前寻找治疗银屑病安全有效的疗法并探讨其治疗机制尤为重要。其治疗方法虽多,但都只能侧重于银屑病发病机制中的某一环节，银屑病病因复杂治疗过程长、病情易反复且治愈率低，加之当代人生活节奏加快、社会环境复杂及工作压力等因素更是导致银屑病迁延难愈，从而增加了临床治疗难度，故单纯的中医疗法或西医疗法都难以达到预期效果，所以探求中西医结合及内外治结合逐渐成为治疗银屑病的关键。近年，传统中医药在治疗银屑病方面取得一定的成效，名老中医贾敏教授从事临床皮肤病治疗数十载，对银屑病的治疗有其独到的见解。消疕汤是其在临床上用于治疗进行期证属血热风燥型寻常型银屑病的经验方，全方以清热疏风、凉血止痒为主。临床实践中发现消疕汤结合308 nm准分子光治疗进行期寻常型银屑病疗效颇佳且复发率低[12-15]，本研究小组在预实验中发现消疕汤能影响实验鼠的最小红斑量(minimal erythema dose.MED)值，就药物联合308nm 准分子光治疗银屑病机制方面的阐述经查阅国内外文献并未见类似报道，那么消疕汤是否通过影响银屑病患者的MED值（即影响银屑病患者对光的敏感程度）来达到治疗目的，这一机制值得探讨。

1 材料与方法

1.1 实验动物情况

普通级别健康豚鼠80 只，雌雄各半，体重为（324.7±16.3）g，购自重庆腾鑫生物技术有限公司，动物许可证号：SCXK(渝)2017-0010；动物合格证号：0005242，于贵州中医药大学动物实验室分笼饲养。

1.2 实验用药物及制备

消疕汤组成：生地黄20 g、黄芩15 g、金银花15 g、连翘15 g、紫花地丁15 g、法夏15 g、蒲公英15 g、乌梢蛇15 g、桃仁15 g、红花15 g、蜂房10 g、水蛭10 g、桂枝8 g，共计183 g，均由本院药房提供。中药液煎煮方法：将上述中药用冷水浸泡20 min，每剂药第一次加水500 mL，煮沸后用文火煎煮30 min 后将药液倒出，按上述煎法共煎煮3 次，并把3 次药液混合，每剂加热浓缩至100 mL，冷却后于贵州中医药大学动物所冰箱内保存，冰箱温度为4 ℃；硫化钠脱毛剂（贵州百泰克贸易有限公司）。

1.3 仪器与设备

希兰308 nm 准分子光治疗仪(牛尾电机(苏州)有限公司；型号：ADM002)。

1.4 实验方法

1.4.1 分组

随机将豚鼠分为消疕汤组和对照组（按顺序编号：奇数列入消疕汤组，偶数列入对照组）各40 只，消疕 汤 组 体 重 为（327.33±10.09）g，对 照 组 体 重 为（322.13±20.24）g，两组豚鼠体重数据进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。消疕汤组用消疕汤灌胃，对照组用蒸馏水灌胃。本次实验研究已获得伦理委员会批准。

1.4.2 用药剂量

两组豚鼠灌胃的最小剂量换算方法参照《中药药理研究方法学》[16]，查表得知成人与豚鼠标准体重剂量折算系数为4.63：若成人每日服药剂量为100 mL/60 kg=1.67 g·kg-1，算出豚鼠每日应给剂量约为1.67 g·kg-1×4.63=7.73 mL·kg-1。

1.4.3 脱毛方法

先用剪刀将豚鼠背部较长的毛发剪短，再用棉签蘸取适量的硫化钠脱毛剂涂在所需部位，待短毛发浸湿并停留2-3 min 后用温水清洗脱毛部位，随后用医用纱布擦干背部皮肤。

1.4.4 最小红斑量(MED)测定

灌胃前MED 测定方法：按编号取前10 只豚鼠脱掉其背部毛发，选取6个点，并用记号笔画圆标记，每个点的面积大约为1 cm2，每个点给以单次、单剂量308 nm 准分子光照射，第一个点的照射剂量为200 mJ·cm-2，且照射能量按 200 mJ·cm-2递增，6 个点对应的照射剂量分别为200 mJ·cm-2、400 mJ·cm-2、600 mJ·cm-2、800 mJ·cm-2、1000 mJ·cm-2、1200 mJ·cm-2；24 h 后观察灌胃前正常豚鼠的MED。

灌胃后MED 测定方法：得知豚鼠灌胃前的MED值后再进行灌胃，分别于灌胃后的第10 天、20 天和30 天在背部进行脱毛，随后标记6 个点用308 nm 准分子光照射，观察并记录每次出现红斑的MED 值。并取出现MED 频次最多的照射剂量作为灌胃后下一次照射的上限剂量，以上限剂量为基础取6 个依次递减50 mJ·cm-2的照射能量对6 个点进行照射，并记录豚鼠灌胃10 天、20 天和30 天后所测得的MED 值。

照射24 h 后于被照射区域观察MED 值时应该同时由3个具有丰富经历的观察者判读,最少其中2名观察者都认同的能量才能作为MED，以24 h后出现红斑或淡红斑为阳性，均无则为阴性。

1.4.5 统计学方法

将本次试验数据录入SPSS 16.0 统计软件进行统计学方法处理，计数资料用卡方检验，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，计量资料若服从正态分布用t检验，不服从正态分布则用非参数检验，以P＞0.05 无统计学意义，取P＜0.05有统计学意义。

2 MED测定结果

在进行药物灌胃前，测得消疕汤组的MED 值为(800±126.5) mJ·cm-2,对照组的 MED 值为(780±107.7)mJ·cm-2，将两组灌胃前的MED 数据进行统计学比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；灌胃后10 天后测得消疕汤组MED 值为(638.75±54.18)mJ·cm-2，对照组的MED为(771.25±50.01)mJ·cm-2，且消疕汤组 MED 值明显低于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.05);灌胃20天后测得消疕汤组 MED 值为(536.25±51.22)mJ·cm-2，对照组的 MED 为(757.5±49.43) mJ·cm-2，经统计学分析比较差异有显著统计学意义(P＜0.05）;灌胃30 天后得到消疕汤组 MED 值为(357.5±65.72）mJ·cm-2，对照组的 MED 为(741.25±68.82）mJ·cm-2，消疕汤组 MED 值显著低于对照组的MED值，经统计学分析差异有显著统计学意义(P＜0.05)；且随着灌胃时间的延长消疕汤组MED值则越低，见表1。

3 讨论

最小红斑量(MED) 指在特定光源或波段的照射下，24h-48h 后引起照射区域出现肉眼可见红斑或淡红斑的最小照射剂量。MED 值的测定有助于了解患者皮肤对所照光疗仪的敏感性，但受照光部位、皮肤类型、角质层厚度及性别等因素的影响。临床上MED 值决定局部光照射的初始剂量(常取MED 值的50-70%)，如果起始剂量过低则临床疗效不佳甚至失去治疗作用，过高则会增加不良反应，因此MED 对皮肤病的治疗及预后有重要意义[17]。近年光疗已成为治疗银屑病的重要手段之一，在光疗前进行MED 测定的优点是让医者提前了解患者对光的敏感性以选择最佳治疗量及规避严重副作用，有学者[18]在测得银屑病患者MED 后，发现给予大于或等于MED 剂量进行照射时能更快取得临床疗效，有利于患者减少光疗的次数及累积剂量。M.T 等学者[19]用NB-UVB 对302 名患有不同皮肤病的患者行MED 测定，发现银屑病患者皮损区对较低的照射剂量具有保护作用，进一步证实银屑病患者光疗时初始剂量应大于或等于MED 的合理性，以减少患者照射总次数。2014 年国内韩昌旭等学者[20]测定出银屑病模型小鼠对NBUVB 照射的 MED 为 350 mJ·cm-2，设定低剂量组照射剂量为100 mJ·cm-2，高剂量组予 400 mJ·cm-2照射，每天一次，连续照射5 天后行病理检查，病检结果表明低剂量组模型鼠的角质形成细胞和角蛋白K17 表达较照射前增加，而高剂量组角质形成细胞及角蛋白K17 则得到明显抑制。岳学苹等学者[21]通过动物实验研究证实在MED 引导下出现的红斑是安全可逆的。综上得知测定MED 有助于治疗前医者为患者选择合适的初始剂量，从而保证疗效并降低不良反应的发生率。

表1 消疕汤组和对照组最小红斑量比较（mJ·cm-2，x ±s，n=80）

银屑病又名“牛皮癣”，属于传统医学中的“白疕”，“顽癣”，“松皮癣”等范筹。古代医家认为本病是内因为本、外邪为标内外因素共同作用诱发的顽疾，其中外因主要为风、湿、热邪客于腠理，邪气与机体气血相搏致气血瘀阻、肌表失于气血濡养，日久引起肌肤干燥、脱屑，内因血热、血虚、血燥及血瘀等，其中“血热”为引发疾病的根本因素，且“血热”贯穿银屑病整个发病过程，治疗宜“从血论治”本病[22]。消疕汤是贾敏教授治疗寻常型银屑病、进行期，中医辩证属血热风燥型银屑病的临床验方，全方有清热疏风、凉血止痒之效。前期相关临床研究已证实银屑病患者在服用消疕汤后疗效确切且不良反应发生率低[12]；贺爱娟等[15]将60 例患者随机分为消疕汤组和阿维A 胶囊组，3 个月为1 疗程，结果发现经治疗1 疗程后消疕汤组患者外周血清sICAM -1、TNF-α、MCP-1 水平降低且较阿维A 胶囊组明显；吴然等[13，14]学者研究发现消疕汤能降低银屑病患者血清中的促炎症细胞因子Th17 细胞的比例及 IFN-γ、IL-8、IL-17、IL-18、IL-22、IL-23 等炎症因子水平，同时升高患者血清Treg 细胞比例及IL-10、TGF-β1 等抑炎细胞因子的表达，使得Th17/Treg 水平趋于平衡，从而控制银屑病炎症反应、发挥免疫调节作用。上述临床研究发现消疕汤在降低患者血清中促炎细胞因子水平的同时升高抑炎因子在血清中的表达，达到治疗银屑病的作用。胡文韬等[23]学者予普萘洛尔模型组大鼠灌胃消疕汤，2 周后行皮肤病理，病理检查结果得出消疕汤能抑制银屑病模型组大鼠皮肤角质细胞的角化不全及角化过度，并减少皮损部位炎症细胞浸润，其疗效与阿维A 胶囊相当。

消疕汤中黄芩苦寒清里，具有清热泻火燥湿的作用；金银花、连翘二药轻扬宣散具有清热凉血、散结消痈的功效，金银花为“痈疽溃烂圣药”，连翘为“疮家圣药”，在皮肤科常用于配伍治疗疮疡、痈疽、顽癣等皮肤疾病；生地黄为清热凉血、生津润燥要药，四药合用共为君药以达解血分热毒、清气凉血之效。蜂房、乌梢蛇、水蛭均为虫药，蜂房为“疡医要药”，具有祛风定痉、解毒杀虫、疗疮消痈之效，用于疮疡肿毒、疥癣、风疹瘙痒等症疗效显著；乌梢蛇功效为祛风止痒、通络止痉，在皮肤科常用于治疗风疹顽癣、瘾疹、湿疹等皮肤瘙痒不适；水蛭活血祛瘀、通经络，张锡纯言本药“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”，三药合用增强祛风止痒、活血祛瘀之效共为臣药,此用法也与“治风先治血，血行风自灭”的理论相契合。桃仁功效有活血祛瘀、润燥滑肠、消痈排脓；红花有活血养血、通络止痛、化滞消斑之效，二药配伍运用促进活血化瘀生新从而起到凉血不留瘀、活血不伤血的功效；蒲公英、紫花地丁为消痈散结要药，合用可增强君药清热凉血散结之力，而为佐药。桂枝性甘温能温经通脉、调和腠理，诚如《汤液本草》中描述“宣导百药,通血脉,止烦出汗,是调其血而汗自出也。”有学者[24]通过动物实验研究得出桂枝通过扩张机体汗腺发挥发汗作用，使邪从表散，从而促进银屑病模型鼠皮损的恢复；因全方使用了大剂量寒凉之品易损伤脾胃，故佐辛温之半夏以调和阴阳缓和上述药物带来的胃脘不适，共为使药。根据现代中药药理学研究示：金银花、连翘、蒲公英及紫花地丁有抗炎、抑菌、调节免疫的作用，既往有文献报道连翘、蒲公英可诱发光敏反应[25，26]；黄芩和生地黄具有改善血液循环和血液粘稠度及调节机体免疫的作用[27,28]；蜂房有增强机体免疫力、抗组胺的功效[29]；桃仁、红花可扩张血管同时改善血液循环的作用，其中桃仁还对免疫系统有着双向调节作用[30，31]；桂枝有抑制体内外炎症反应、调节细胞增殖、调节免疫的功效[32]。银屑病的重要病理改变是皮损区微循环异常及血管内皮功能受损，予改善血管内皮功能及调节微循环的药物治疗后可缓解病情[33，34]；中医讲究治病求本，而本病的主要治则强调“从血论治”，纵观全方药物的现代药理作用有抗炎抑菌、扩血管、改善血液循环的作用，均是能改善银屑病皮损的药，且在经过君臣佐使搭配之后功效增强，疗效更佳。

本研究发现，消疕汤能降低豚鼠的MED 值，即较低光能量就能达到有效的治疗能量，故推测消疕汤治疗银屑病的另一机制与增加患者对308 nm 准分子光波长的敏感度以及皮损吸收量有关；综上，消疕汤联合308 nm 准分子光治疗银屑病能减少患者的光疗总次数及照射累积剂量从而降低光疗潜在副作用的发生率，并对传统中医药与光疗前测定MED值为起始剂量的方法相结合起到一定推动作用。