围术期保温对老年胸科手术患者POCD的影响

马琨 黄玉哲 米梅艳 马朋羽

目前我国老年癌患者的发病率呈逐年上升趋势，许多癌症的最主要治疗策略是手术治疗，如食管癌与肺癌，多需行开胸手术。然而，开胸手术的缺点是应激反应强、创伤大，血流动力学应力的剧烈变化会诱导继发性的脑损害，除此之外，开胸手术时间长且胸腔暴露，导致围术期的低体温(核心体温<36℃)发生率较高[1]。围术期低体温可显著增加切口感染、凝血功能障碍及心血管事件的发生，且有文献报道围术期低体温可增加围术期患者的死亡率[2]。术后认知功能障碍(POCD)在老年患者大手术后非常常见，具体表现为注意力、记忆力及定向力等障碍，严重影响患者预后[3-5]。本研究探讨不同的保温策略对围术期老年胸科手术患者认知障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年10月石家庄市第四医院收治的80例老年胸科癌症患者的临床资料，患者均行胸科手术。患者随机分为2组，常规组实施围术期常规处理(40例)，试验组于围术期常规结合保温处理(40例)。常规组：男19例，女21例；年龄60～80岁，平均年龄(68.33±5.36)岁；肺癌18例，食管癌22例；患者平均麻醉时间(191.33±27.6)min；平均手术时间(171.23±17.6)min；平均单肺通气时间OLV为(134.22±12.6)min；术中平均出血量(221±16)ml；平均输液量(1 553±113)ml。试验组：男22例，女18例；年龄60～81岁，平均年龄(69.02±5.42)岁；肺癌16例，食管癌24例；平均麻醉时间(198.13±27.9)min；平均手术时间(167.34±14.6)min；平均单肺通气时间(130.57±11.6)min；平均术中出血量(214±13)ml；平均输液量(1 532±93)ml。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：均为老年胸科癌症患者，ASAⅡ级，手术前体温均正常，均采用气管插管全身麻醉，均保留有完整数据资料。

1.2.2 排除标准：伴有精神障碍并服用抗精神失常药物者，伴有凝血功能、自身免疫性疾病、严重肝肾功能障碍、严重心肺功能不全及及脑血管病史者。

1.3 方法 患者完善术前各项检查，做好术前各项准备工作，术前禁食8 h，禁饮2 h，入手术室后先开放静脉通路，常规监测患者心电图(ECG)、血压(BP)及血氧饱和度(SPO2)，局麻下行桡动脉穿刺置管监测桡动脉血压，由同一组麻醉医生进行麻醉诱导，诱导方法：依次静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg，可视喉镜行气管插管，然后接麻醉机机控通气。麻醉维持方案：异丙酚6～8 mg·kg-1·h-1、盐酸瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1持续静脉泵注，术中患者的脑电双频指数(bispectral index，BIS)维持在40～60。维持术中MAP波动幅度不超过术前基础值的30%，若低于基础值的30%时，给予静脉注射去氧肾上腺素；若心率<50次/min，静脉注射阿托品。

1.3.1 常规组：麻醉后鼻咽部插入鼻咽温探头，建立静脉通道，常规消毒及麻醉，暴露手术部位，床单覆盖身体其余部位，术后盖棉被，患者苏醒后送入病房。

1.3.2 试验组：术前将39℃的电热保温毯平铺于手术台，患者非手术部位用加热毯或棉毯包裹(若术中患者体温>37.5℃，立即停止)，双下肢套脚套及加压带。加热所需消毒液、冲洗液(0.9%氯化钠注射液)及输入的液体至37℃，40℃温水浸泡术中所用纱布用，将气管导管的上方与湿热交换器相连接，，所有保温措施维持至术后24 h。其余与常规组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 比较麻醉前(T1)、单肺通气(OLV)开始(T2)、OLV 1 h(T3)、手术结束即刻(T4)体温(Temp)、心率(HR)及平均动脉压(MAP)。

1.4.2 比较患者术前及术后3 d认知功能指标：分别采用简易智力状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及术后恢复质量评估量表(PORS)评估两组患者的认知功能。POCD评估采用MMSE评分1个标准差法，术后谵妄状态评估采用谵妄评定方法量表。

2 结果

2.1 2组患者Temp、HR及MAP比较 2组患者的Temp、HR及MAP在组间、时间及交互方面均有显著差异(P<0.05)。试验组的Temp、HR及MAP 4个时间点(T1、T2、T3和T4)两两比较，2组间均无显著差异(P>0.05)，而常规组组内4个时间点的两两比较均有显著差异(P<0.05)。除T1外，试验组T2、T3和T4时间点的Temp均明显高于常规组(P<0.05)，而HR与MAP均显著低于常规组(P<0.05)。见表1。

组别Temp(℃)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4常规组36.5±0.336.2±0.4*35.7±0.4*#35.5±0.4*#△71.4±4.275.2±3.0*78.6±5.1*#80.6±6.3*#△试验组36.5±0.336.5±0.3☆36.4±0.3☆36.7±0.4☆72.1±3.973.2±4.1☆71.4±6.3☆74.4±5.4☆F值F组间=8.456,F时间=6.967,F交互=7.829F组间=8.728,F时间=6.471,F交互=7.431P值P组间=0.000,P时间=0.000,P交互=0.000P组间=0.000,P时间=0.000,P交互=0.000组别MAP(mm Hg)T1T2T3T4常规组85.6±6.088.7±4.0*93.2±5.4*#91.1±5.4*#△试验组86.1±7.085.2±9.0☆87.7±6.3☆84.6±8.3☆F值F组间=9.021,F时间=7.126,F交互=7.829P值P组间=0.000,P时间=0.000,P交互=0.000

注：与T1时刻比较，*P<0.05；与T2时刻比较，#P<0.05；与T3时刻比较，△P<0.05；与常规组比较，☆P<0.05

2.2 2组患者认知功能评分比较 术前2组患者的MMSE、PQRS、MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d试验组MMSE、PQRS、MoCA评分均显著高于对照组(P<0.05)。常规组的MMSE、MoCA和PQRS评分在术前和术后均有显著差异(P<0.05)，而试验组的MMSE、MoCA和PQRS评分在术前和术后3 d差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者认知功能评分比较 n=40,分,

2.3 2组患者术后并发症比较 术后3 d试验组的低体温、术后寒战发生病例数分别为3例和4例，均显著低于常规组(分别为12例和19例)(P<0.05)。2组患者的POCD、术后谵妄发生率间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较 n=40,例(%)

3 讨论

POCD及术后谵妄是一种常见的围术期并发症，给患者及医院带来巨大不便，尤其是老年患者做骨科、心胸、泌尿外科手术后，发病率较高，有文献报道，POCD的发生率可高达12.5%[1]。在老年手术患者中[6]，关于POCD的具体发病机制目前尚不明确，多与患者年龄、血型、手术时间长短、是否全麻、手术部位、麻醉深度、术中低血压与出血量及围术期疼痛等相关[7-10]。本研究把2组患者的一般资料情况都做了充分考虑，以防对本研究造成偏差，比如本研究的2组患者在年龄、手术方式、单肺通气时间、术中出血、术中输液量、手术时间以及麻醉方法等方面比较差异均未见统计学意义。

MMSE、MoCA及PQRS是临床上常用的认知功能障碍的筛选工具，常被用于评价老年患者术后认知功能状态，本研究应用3个量表进行分析，基本可排除患者心理因素及测评者的主观因素的干扰，着重于对大脑的认知[11]，具有较高的可信度和可操作性。

而胸科疾病多需要通过手术解决，在进行胸科手术时单肺通气(OLV)是一项必用技术。OLV的并发症最常见的为低氧血症，据报道，临床上单肺通气期间明显的低氧血症发生率高达5%～10%[12]。有研究表明，术后早期POCD发生与术中低氧血症有关[13]。胸科手术时间长，创伤大，围术期低体温发生率较高，但低体温对于术后认知功能的影响尚未明确[14]。本研究中，我们分析了围术期保温应用于老年胸科手术患者的临床效果，该研究有望改善患者术后的认知障碍，提高患者的生活满意度。

本研究结果提示，试验组组内每2个时刻的Temp、HR及MAP比较无明显差异(P>0.05)，常规组组内每2个时刻比较均有显著差异(P<0.05)，T2、T3和T4时间点试验组的体温高于常规组，而HR与MAP均显著低于常规组(P<0.05),提示给予老年胸科手术患者围术期保温处理，可保持体温正常及维持MAP、HR稳定。手术室环境温度过低、低温的消毒液、冲洗液及静脉输入液、麻醉、长时间胸科手术暴露体腔及内脏等均是引起体温降低的重要因素[9]。据报道围术期低体温患者通常会伴有术中血压及心率的增加[10]，与本研究相符。也有研究报告，在妇科腹腔镜手术中为患者采取主动保温措施维持患者体温在正常水平，可使患者术中的血压及心率更为平稳[15]，此研究结果与本研究结果相符。因此，围术期保温有利于维持老年胸科手术患者生命体征稳定。

本研究中对基本资料一致的2组老年胸科手术患者分别采取了不同的保温策略，试验组采取电热保温毯、输液输血加温仪等综合保温措施维持患者术中体温在正常水平，常规组常规被动保温，在术后3 d我们应用MMSE、PQRS及MoCA评分表比较2组患者的认知功能，结果显示试验组的MMSE、PQRS、MoCA评分均明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示围术期的主动保温可能与降低术后认知功能损伤相关，刘海峰等[16]证明保温与老年脊柱手术患者内稳态及术后认知功能有关，本研究结果与其一致，考虑低体温和术后认知功能间存在相关性。低体温时氧解离曲线左移，不利于氧的释放，所以围术期维持患者体温水平可以改善机体对氧的摄取[17]；而围术期低体温时可抑制心脏做功，降低心功能并导致血压降低，影响氧供，与此同时围术期低体温也致麻醉药物在体内残留时间延长，增加患者术后寒战与躁动的发生率，甚至增加POCD的发生率[18,19]。围术期低体温患者术后寒战发生率显著高于保温组，寒战增加机体的氧耗。在围术期采取主动保温措施可降低术后寒战与低血氧症的发生率，进而减少心脑缺血的发生[20]。

综上所述，围术期保温有利于维持老年胸科手术患者生命体征的稳定，并可有效地降低术后认知功能损伤。