右美托咪定对鼻内镜手术患者应激反应的影响研究

张云鹏 纪国余 董天鑫 董龙 王志学 李艳

应激反应是指机体突然受到强烈有害刺激时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌。过度的应激反应可造成机体损害。应激时由于由于体内交感-肾上腺髓质系统兴奋，胰高血糖素，皮质醇等分泌增多，因而可以用皮质醇和血糖来反应应激反应的严重程度。功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的最有效的方法，鼻内镜手术过程中容易引发出血，并且手术区域狭小，不容易止血，出血过多导致手术视野模糊，容易对患者造成意外损伤，故多采用全身麻醉方法，在全麻诱导插管期间，可引起血压升高，心率增快；在术毕由于手术造成鼻腔内黏膜的损伤，使患者产生疼痛，并且在麻醉苏醒期因为麻醉迅速减浅，而患者鼻腔内填塞纱条、气管导管、吸痰刺激又容易引起麻醉苏醒期的严重不适，躁动恐惧，往往会使患者出现强烈的应激反应。有研究表明右美托咪定能很好地抑制插管及拔管时的应激反应[1]。但右美托咪定对鼻内镜患者应激反应的研究笔者所见较少，本研究旨在讨论右美托咪定对鼻内镜手术患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年5月至2018年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁择期鼻内镜手术的患者60例 随机分为右美托咪定组(D组)和0.9%氯化钠溶液组(C组)，每组30例。本研究经承德医学院附属医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属在术前已签署知情同意书。2组患者年龄、性别比、身高、体重、体重指数(BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

指标D组C组χ2(t)值P值性别(例,男/女)16/1417/130.0670.795年龄(岁)36.30±8.0733.20±9.071.3990.167身高(cm)168.53±9.53164.90±7.731.6210.110体重(kg)67.53±10.9564.30±8.461.2930.201BMI(kg/m2)24.31±3.8123.25±2.301.3080.197入室HR(次/min)74.33±7.2877.27±9.11-1.3780.174入室SBP(mm Hg)120.83±11.57125.60±18.31-1.2060.234入室DBP(mm Hg)73.80±8.3977.77±10.61-1.6060.114手术时间(min)76.77±31.2288.43±24.96-1.5990.115

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：行气管内插管全麻下鼻内窥镜手术(慢性鼻窦炎患者)；经过常规术前准备的择期手术患者；自愿参加并签署了知情同意书。

1.2.2 排除标准：己知对本研究中任何一种药物过敏者；术前有心血管疾病史或使用心血管活性药物者，如高血压、冠心病、心律失常患者等；术前有水、电解质和酸碱平衡紊乱者；有贫血和低蛋白血症者；术前有内分泌、代谢疾病者,如甲状腺功能异常、糖尿病等；术前或长期使用镇静、镇痛药物者；术前24 h内使用过血管活性药物者，如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂者；有听觉障碍或神经、精神病史不能合作患者；妊娠或哺乳期女性，有凝血功能障碍患者。

1.3 麻醉方法 患者术前禁食8 h，患者入室后行NBP、ECG、HR和SPO2监测，桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测，开放外周静脉，输入平衡盐溶液，术前给予长托宁0.5 mg静脉注射。麻醉诱导前，D组微量泵静脉泵注右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，15 min后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持续泵至术毕，C组给予等容量的0.9%氯化钠溶液泵入。随后进行麻醉诱导，两组静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg达到麻醉深度后气管插管机械通气。VT(潮气量)8 ml/kg，RR(呼吸频率)10～12次/min，维持PETCO235～45 mm Hg，麻醉维持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.25～2 μg·kg-1·min-1,持续静脉泵注，BIS维持在40～60。所有药物在鼻腔填塞止血纱条时停止泵入，术毕拔管后送入PACU。

1.4 观察指标 (1)记录麻醉前(T0),气管插管即时(T1)，手术开始后30 min(T2)，停药时(T3)，停药后20 min(T4)的MAP、HR、眼内压(IOP)；(2)检测指标：T0、T2、T4时刻采集动脉血进行血气分析，并采集静脉血5 ml，3 500 r/min常温离心15 min分离血清，-20℃冰箱保存，采用电化学发光法进行皮质醇测定(试剂盒由上海罗氏诊断产品有限公司提供)，各时点血糖采用外周末梢血糖检测法检测。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学指标变化比较 T1～T4时刻C组的心率均高于D组(P<0.05)；在T1时刻C组的MAP、HR、IOP均高于D组(P<0.05)；在T2、T3时刻2组的MAP差异无统计学意义，都可以稳定在60～70 mm Hg(P>0.05)，2组的IOP差异无统计学意义(P>0.05)；T4时刻C组的MAP、HR、IOP均高于D组(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者检测指标比较 与T0比较，2组BG、Cor均明显升高(P<0.05)；2组间T0、T2、T4时刻的Lac变化差异无统计学意义(P>0.05)；C组T2和T4时点BG和Cor升高较D组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

应激反应是机体受到强烈刺激后引起蓝斑NE能神经元或交感肾上腺髓质轴(LC/NE)和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能异常而导致的一系列神经内分泌反应，引起促肾上腺皮质激素、糖皮质激素与儿茶酚胺等激素的分泌增加，导致血糖、皮质醇升高以及心律增快、血压升高等血流动力学指标的变化[2]。

项目T0T1T2T3T4MAP(mm Hg) D组89.43±7.1176.59±4.22*#59.99±6.98*67.50±4.29*86.55±8.32# C组93.71±10.6589.68±10.2461.90±4.90*69.13±6.54*97.64±10.96 t值-1.832-6.475-1.220-1.142-4.411 P值0.073<0.0010.2270.259<0.001HR(次/min) D组74.33±7.2878.03±13.69#56.67±4.71*#56.73±3.27*#72.00±6.57# C组77.27±9.1193.60±14.19*61.90±4.64*61.27±5.28*87.90±9.26* t值-1.378-4.323-4.336-3.996-7.670 P值0.174<0.001<0.001<0.001<0.001IOP(mm Hg) D组14.58±1.1515.77±1.92*#12.93±1.75*12.70±2.13*14.83±1.64# C组14.26±1.2617.32±2.46*13.50±1.72*13.52±1.15*16.11±1.48* t值1.027-2.715-1.286-1.866-3.173 P值0.3080.0090.2040.0690.002

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

项目T0T2T4Lac(mmol/L) D组1.13±0.252.47±0.33*2.67±0.41* C组1.21±0.322.60±0.35*2.70±0.33* t值-1.025-1.509-0.309 P值0.3100.1370.759BG(mmol/L) D组4.93±0.365.48±0.44*#5.88±0.42*# C组4.95±0.395.81±0.28*6.62±0.53* t值-0.260-3.374-6.084 P值0.7960.001<0.001Cor(nmol/L) D组428.57±63.87477.82±64.12*#525.08±91.06*# C组424.95±67.25546.61±76.94*613.05±97.24* t值0.214-3.762-3.617 P值0.831<0.0010.001

注：与T0比较,*P<0.05；与C组比较,#P<0.05

研究表明应激反应发生时，除血压升高，心率增快外，还表现为眼压的升高[1]。本研究中在气管插管及手术结束苏醒期2组患者均出现心率、MAP及IOP的显著升高，2组的上升程度低于组，与以往研究结果[3-6]一致。

右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可作用于蓝斑核上的肾上腺素受体，调控去甲肾上腺素的释放，从而达到镇静、催眠的作用[7]；作用于突触后膜受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发生冲动，使迷走神经活性增强，阻止血压和心率上升[8]。同时通过作用于脊髓后角突触前膜和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素通路P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[9]。研究证实右美托咪定可降低交感神经系统兴奋性，降低血浆皮质醇及儿茶酚胺浓度，有效抑制应激反应[10-12]。在全身麻醉的诱导和苏醒期，气管插管和拔管会产生强烈的应激反应,而右美托咪定能减少手术期间因气管插管、手术操作、气管拔管等引起的应激反应，维持患者血流动力学的稳定[13-17]。本研究中，与T0比较，2组BG、Cor均明显升高，表明在鼻内镜手术控制性降压实施的过程中存在较强的应激反应；D组T2、T4时刻的BG和Cor较C组显著降低。说明右美托咪定能有效抑制鼻内镜手术的应激反应水平，再次证实了右美托咪定能降低应激反应的结论。

鼻内镜术毕黏膜组织充血水肿，术后纱条填塞后压迫创面产生疼痛刺激，术中鼻窦出血经后鼻孔流入口腔，这类患者平稳度过苏醒期，清醒拔管尤为重要。右美托咪定有镇静、镇痛、不抑制呼吸等优点，能减轻应激反应的同时，能使患者舒适平稳度过苏醒期，适合于鼻内镜手术的应用。

右美托咪定显著的药理特性是降低血压和心率，本研究中以11 μg/kg的负荷剂量15 min给入后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持续泵至术毕的给药方法，并未造成严重心动过缓的发生，患者的心率、血压下降均在临床安全范围内，无心脏不良事件发生。但应用此药时需备阿托品等急救药品，同时由于右美托咪定半衰期长，应用时间长可能有蓄积，应适时提前停药，已达到正常苏醒。

乳酸能够反映机体循环状态的好坏，乳酸增高反应组织和器官的缺血缺氧状态。本研究中2组患者各时点的乳酸变化无差异，说明应用右美托咪定并未造成对机体代谢的不良影响。

综上所述，右美托咪定能产生近似睡眠的镇静作用，可降低交感神经系统兴奋性，有效抑制鼻内镜术的应激反应且无呼吸抑制适合鼻内镜手术的应用。