甲状腺全切联合颈Ⅵ区淋巴结清扫对cN0期甲状腺乳头状癌患者血PTH、的影响

石相如 徐晓娅 江剑烨 陈咏峰

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月至2015年2月于我院接受甲状腺全切治疗的cN0期甲状腺乳头状癌患者48例为对照组，其中男27例，女21例;年龄21～76岁，平均年龄(46.39±10.41)岁。另取2015年6月至2016年6月于我院接受甲状腺全切联合颈Ⅵ区淋巴结清扫治疗的cN0期甲状腺乳头状癌患者48例为研究组，男26例，女22例；年龄22～77岁，平均年龄(46.32±10.38)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5]：①所有纳入对象经手术病理组织活检确诊为cN0期甲状腺乳头状癌；②年龄≥18周岁；③无临床病历资料缺失；④既往无甲状腺疾病手术史。

1.2.2 排除标准：①近期接受过可能对本研究相关指标产生影响的治疗；②伴有严重感染性疾病、全身免疫系统疾病；③合并其他恶性肿瘤；④无法正常交流沟通或伴有神经系统疾病；⑤正参与其他研究。已获得纳入对象同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 治疗方式：对照组行甲状腺全切治疗：通过三孔法分别于双侧乳晕部位作0.5 cm切口，并将0.5 cm的套管针置于其中，同时选择胸骨前正中偏右处作一深度为1 cm的切口，并注入50 ml的肾上腺素与0.9%氯化钠溶液混合液，逐层分离皮下层，建立手术空间以及皮下隧道，建立二氧化碳气腹。随后采用超声刀逐层分离甲状腺假被膜以及颈白线，彻底暴露甲状腺，并显露颈内静脉以及颈总动脉，进行肿瘤的完整切除，在此过程中注意保护甲状腺旁和喉返神经。研究组则于甲状腺全切的同时予以颈Ⅵ区淋巴结清扫。方式如下：取低领处作手术切口，打开颈动脉鞘，彻底暴露喉返神经，清扫范围上至舌骨，下至无名血管，侧方至颈动脉鞘，对策至颈总动脉鞘。对气管食管沟以及气管前的淋巴脂肪组织予以清扫，甲状软骨下缘至锁骨水平，清扫咽后淋巴结、喉返神经旁淋巴结、器官周围淋巴结以及甲状腺周围淋巴结等。

1.3.2 标本采集：分别采集患者术后5 h、术后5个月清晨空腹静脉血5 ml，保存于-80℃冰箱中待检。同时，采集术前、术后24 h清晨空腹静脉血5 ml，保存于-80℃冰箱中待检。

1.4 评价标准 参照1991年美国耳鼻咽喉头颈外科进行分区：颌下与颏下淋巴结即为Ⅰ区；颈内静脉淋巴结上组、中组以及下组分别为Ⅱ～Ⅳ区，颈前区淋巴结或内脏周围淋巴结即为Ⅴ区；多组淋巴结即为Ⅵ区。

2 结果

2.1 2组术后不同时间血Ca2+、PTH水平比较 术后5个月研究组血Ca2+、PTH水平对照组较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别血Ca2+(mmol/L)术后5 d术后5个月血PTH(ng/L)术后5 d术后5个月研究组2.20±0.542.51±0.43*31.18±14.2940.57±16.23*对照组2.23±0.572.24±0.2731.12±14.3333.15±15.47t值0.2653.6840.0212.293P值0.7920.0000.9840.024

注：与术后5 d比较，*P<0.05

2.3 2组术后并发症发生情况比较 2组甲状旁腺损伤、饮水呛咳、声嘶、呼吸困难发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别CD+3治疗前治疗后CD+4治疗前治疗后CD+8治疗前治疗后研究组50.12±7.1149.32±6.8333.15±3.5632.84±3.7125.39±4.8320.84±4.12*对照组50.14±7.1244.59±6.25*33.08±3.5929.53±3.50*25.44±4.7824.93±4.28t值0.0143.5400.0964.4960.0514.770P值0.9890.0010.9240.0000.9600.000

注：与治疗前比较，*P<0.05

表3 2组术后并发症发生情况比较 n=48，例(%)

2.4 2组预后情况比较 2组患者复发、死亡发生率差异无统计学意义(P>0.05)；而研究组患者淋巴结转移发生率相比对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组预后情况比较 n=48，例(%)

3 讨论

Ⅳ区是甲状腺乳头状癌转移的首站，且因位置较为隐秘，体检时不易触及，加之受气道以及甲状腺自身等因素的影响，术前难以有效确诊Ⅳ区淋巴结转移情况[6-8]。目前，国内外对于颈部淋巴结阳性的甲状腺乳头状癌患者行颈淋巴结清扫术已得到共识，而对于cN0期甲状腺乳头状癌是否应予以颈部淋巴结清扫术以及清扫范围和时机成为国内外广大医务人员共同关注的热点[9-11]。既往临床上主要有两种方案:(1)主张针对cN0期甲状腺乳头状癌患者不宜行颈淋巴结清扫，其理由是手术造成伤害以及功能障碍等会严重影响患者的生活质量。(2)主张针对cN0期甲状腺乳头状癌行颈淋巴结清扫，其理由是甲状腺乳头状癌的淋巴结转移率极高，一旦患者发生颈部淋巴结转移，可能引起广泛浸润和(或)远处转移，继而增加临床治疗的难度，不利于患者预后[12,13]。

综上所述，甲状腺全切联合颈Ⅵ区淋巴结清扫应用于cN0期甲状腺乳头状癌患者中的效果显著，有利于提高血PTH、Ca2+水平，同时不会严重影响患者的免疫功能，有效降低淋巴结转移风险。安全性较佳，具有较高的临床推广应用价值。