基于社区卫生服务的中医健康管理平台架构

★ 曾京慧 王丽芬 查青林 简晖*（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学第二附属医院 南昌 330006）

国家高度重视和支持中医药在公共卫生服务中的发展，在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》中明确了中医药在公共卫生服务体系中的地位［1］。2009 年国家启动基本公共卫生服务项目，并在基层医疗卫生机构普遍开展［2］，同时增加了中医药健康管理服务。目前大多数社区都开展了一些中医健康管理的服务项目［3］，且该项目取得了一定成效。在社区卫生服务机构开展中医治未病服务不仅可以弘扬中医特色优势，还可以节约国家卫生服务成本［4］。

1 社区“治未病”健康管理服务中存在的问题

近年来，各地开展了中医“治未病”进社区的工作，社区也形成了相应的“治未病”健康管理服务模式，以其投入小、全面性、科普性和普及率高等优势，迅速受到社区居民的青睐［4］。但由于社区中医人才缺乏等原因，中医治未病服务往往流于形式，不能落到实处，难以达到真正服务居民、提升居民健康的目的。社区卫生服务机构在开展治未病健康管理服务工作中存在一些问题：（1）人才缺失。社区卫生服务机构中仍是以西医全科医师为主体，严重缺乏中医药人才，调查显示［5］，目前我国城市社区医疗机构中医执业医师的比例仅在18%左右，郊区在12%左右。由此可知，社区卫生服务机构缺乏大量的中医人才。目前中医健康管理正处于快速发展时期，急需既熟悉健康管理知识，又具有中医药知识背景的复合型人才［6］，而中医人才的相对缺乏导致中医健康管理的人员更是严重不足［7］。（2）专业技术水平低。大多从事“治未病”健康管理服务的专业技术人员，没有全面系统地接受“治未病”健康管理服务理念及其知识的学习培训，存在专业不专，知识技术水平低等问题［8］。（3）健康管理连续性尚难保障［9］。健康管理是一个动态性、长期性与循环往复的过程［10］，并且跟踪随访服务的间隔时间长，开展跟踪随访工作困难。（4）中医诊疗缺乏统一的标准和规范［11］。中医临床诊疗工作过程中，医师在辨证标准、选方用药、中药用法用量等方面缺乏统一的标准和规范，影响了临床诊疗的客观评价。

2 基于社区卫生服务的中医健康管理平台架构设计

中医健康管理平台将中医治未病理念与健康管理模式结合，使健康信息采集、健康状态辨识、健康干预方案制定、干预方案执行动态追踪和管理效果评估服务流程形成闭环。平台可以同时满足社区全科医疗服务和治未病健康管理服务需要，辅助医师开展中医健康管理工作，便于医师更好的将中医健康管理服务落到实处。

2.1 平台设计原则 （1）需求性：平台能满足社区全科医疗服务及治未病健康管理服务需求；（2）简便性：尽最大可能减少信息的重复录入，提高工作效率；（3）安全性：确保重要信息及个人隐私的安全；（4）扩展性：模块化设计，有利于与新增功能模块对接；（5）开放性：支持医师自行管理证型辨识、健康问题设计及其相关的中医健康干预知识库的构建。（6）智能性：智能化的中医健康信息采集功能，辅助医师进行中医问诊；智能辅助决策功能，辅助医师进行中医健康状态的辨识；智能干预方案生成功能，辅助医师进行中医健康干预方案的制定；智能提醒功能，及时提醒患者（居民）实施健康干预方案并反馈治疗效果。

2.2 平台功能模块 平台主要设计六大功能模块，即健康档案模块、中医健康管理模块、用户分类管理模块、知识库模块、标准体系模块和系统设置管理模块，见图1。

图1 中医健康管理平台模块图

2.2.1 健康档案 健康档案模块满足一般健康管理的需要，主要内容包括：用户个人基本信息（包括姓名、性别、身份证号、联系电话、地址、血型等信息），疾病调查问卷信息（疾病史、家族史、药物过敏史、暴露史、外伤史、遗传病史、手术史等），生理指标信息（包括基础指标、常规检查、影像文件的上传）的录入与查询。

2.2.2 中医健康管理 中医健康管理模块满足中医健康管理的需要，主要内容如下：（1）中医健康信息采集：包括体质问卷、证型问卷。通过平台内置的体质、证型问诊模板，医师根据选择的疾病模板，平台自动显示相应的体质和证型问卷信息，医师只需要根据用户的回答进行勾选症状信息即可。智能化的中医健康信息采集，不仅可以辅助医师进行中医问诊，还能节省医师书写病历的时间。（2）中医健康状态辨识：在体质辨识方面，通过医师勾选的体质症状信息，平台将自动生成体质辨识结果，医师需要审核辨识结果，并决定最终体质辨识结果。在证型辨识方面，通过医师勾选的证型症状信息，平台的智能辅助决策支持功能将根据症状信息计算证型相似度，并列出相似度计算结果，由医师决定最终证型辨识结果。依据体质辨识结果、证型辨识结果，形成被管理对象的综合健康状态。这一功能辅助医师进行中医健康状态的辨识。（3）中医健康干预：平台内置与医师个人定制的体质、证型对应的干预方案知识库，根据健康状态辨识结果，系统自动生成对应干预方案列表，供医师选择，并形成干预方案文档，同时允许医师进行编辑，最终形成患者（居民）的健康干预方案。其中，干预方法多样化，包括中药处方、穴位疗法、食疗疗法、起居、情志、运动等多方面。在健康干预方案制定完成后平台还可形成干预日历，以便医师查看患者（居民）的执行情况。这一功能可辅助医师进行个性化中医干预方案的制定。（4）中医全科病历：参照SOAP模板格式形成中医全科病历，方便医师进行查阅患者（居民）的健康信息。

2.2.3 用户分类管理 医师可以对同一类型患者（居民）进行分类管理，构建分类树。例如可以分为糖尿病管理、高血压管理、老年人管理等进行分组管理。分类后可构建健康风险预警模型，干预方案的智能提醒。对组内存在健康风险的患者（居民）及时进行健康警告，以短信的方式智能提醒管理的患者（居民）干预方案的实施及定期随访。并且基于分类的特点，平台可以形成适合本分类群体通用的健康处方，如健康教育、养生保健技术操作与指导等。

2.2.4 知识库 知识库主要包括健康体检知识库、体质辨识知识库、证型辨识知识库、干预知识库、干预方案查询、基本方知识库、中药知识库的管理与维护，知识库的主要来源于名老中医养生保健经验、治未病科的专家共识、国家基本公共卫生服务规范、中医药健康管理服务技术规范等相关的指南、标准、规范。

2.2.5 标准体系 标准体系中包括中医临床术语规范，中医健康状态术语（体质、证型、周期）、病名诊断（中医病名、西医病名）、干预技术规范（中医保健技术操作规范、针灸技术操作规范等）等相关的标准规范。

2.2.6 系统设置 该模块主要为系统管理员提供对用户登录管理、权限设置、菜单管理、数据字典的维护、组织架构以及医师用户的操作日志、系统升级等维护设置功能。

3 讨论

健康管理作为一种新型的服务，近年来得到了迅猛的发展，并带动了健康管理平台的研发。目前健康管理平台主要以西医学为主导，而具有传统中医特色的健康管理平台很少［12］。史景允等［13］提出的互联网+健康管理平台和陈杨等［14］提出的基于IOS平台的健康管理系统，都是以西医学为主导，没有体现出中医特色。而有些中医健康管理平台主要是针对某种特定的慢性病而设计的，比如：侯滢等［15］提出的针对高血糖人群的中医健康管理平台，武建铎等［16］提出的基于移动互联网的糖尿病中医健康管理平台，俞洁［17］提出的基于整体、动态、个性化的中医健康管理系统，与其相比，本研究平台的优势在于中医智能辅助决策功能，辅助医师进行中医健康状态的辨识。陈霄［12］提出的中医健康管理系统仅局限于本院治未病中心等相关科室，而本研究平台适用于社区卫生服务机构。

中医健康管理平台将中医治未病思想与健康管理理念有机结合，具有以下特色：首先，能够同时满足社区全科医疗服务和治未病健康管理服务的工作需求。其次，平台结构化的信息录入方式，不仅规范了信息用语，而且提高医师工作效率；智能化的中医问诊、健康状态辨识及健康方案制定，辅助社区医师更好的开展中医健康管理服务。再次，平台对患者（居民）进行全面、动态、个性化的健康监测跟踪，促使健康管理形成闭环，同时凸显了中医特色。平台现已在小范围内应用，反馈情况良好。目前平台仍在继续开发完善中，将开发数据统计分析模块，以便较好的满足临床与科研的需要。中医健康管理平台将更好的服务于基层百姓，促进“治未病”服务向基层和不同领域渗透。