家庭医生对社区居民高血压管理效果的Meta分析

★ 何蓓蓓 黄方肇 邱家明（. 江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004；2. 宜春学院 江西 宜春 336000）

高血压是常见的慢性病之一，在社会老龄化和城市化进程不断加快的背景下，我国高血压病患病人数持续增加。据推测，目前我国高血压患病人数约2.45亿［1］。高血压是引发心脑血管疾病的重要影响因素，一旦引发脑卒中、脑梗死等心血管疾病，将对家庭和社会造成较大疾病负担。家庭医生是居民健康的“守门人”，在高血压的防治中起着不可替代的重要作用。2016年，国务院医改办、原国家卫生计生委等多部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）提到，家庭医生的服务对象应“优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等”［2］。故在此背景下，本研究收集家庭医生对居民高血压干预的相关文献进行Meta分析，为家庭医生对居民高血压进一步的预防与控制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 在中国知网数据库、维普中国科技期刊数据库以“高血压”和“家庭医生”为主题，检索时间为2016-2019年进行文献检索；在万方数据库以“高血压管理效果”为主题，“家庭医生签约服务”为题名或关键词，检索2016―2019年的文献。在Pubmed数据库以“Hypertension”AND“C ommunity”AND“general practitioner”AND“China”为主题，检索时间为2016―2019年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象仅为高血压病患者；（2）患者签约了家庭医生服务；（3）研究类型为随机对照试验，分为干预组和对照组，干预组在常规治疗基础上采用家庭医生干预措施，对照组只进行常规治疗；（4）研究样本量、结局观察人数有详细说明；（5）包含所需要的连续型结局变量（收缩压和舒张压）。

排除标准：（1）研究对象为非高血压病患者及患有高血压合并其他疾病的患者；（2）没有进行随机对照试验；（3）研究对象为特定人群，如：孕妇、儿童、老年人等；（4）重复发表的论文；（5）缺乏分析所需要的结局变量，非连续型变量；（6）综述、报道及政策类文献；（7）质量较差（Jadad量表评分3分以下）的文献。

1.3 数据提取 由两位研究人员独立阅读文献题目和摘要，排除明显不相关文献。之后通读全文确定文献纳排标准，各自独立筛选后对于两者有歧义的文献，由第三人再次判断。采用Jadad量表对文献进行评分，排除低质量文献，确定最终纳入研究的文献。两位研究人员对纳入文献进行数据提取，收集文献中高血压患者接受家庭医生干预及普通社区干预后的收缩压/舒张压作为结局指标。

1.4 统计学分析 使用Stata 14.0软件对最终纳入研究的文献进行Meta分析。采用Q检验进行异质性检验，当I2>50%，P<0.05时，说明多个研究存在统计学异质性，采用随机效应模型；当I2<50%，P<0.05时，说明多个研究具有同质性，采用固定效应模型。计量资料以标准均数差（SMD）和95%CI表示；采用剔除单项研究对总体合并效应量的影响进行敏感性分析，采用Egger’s检验对纳入的研究进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过检索，初步得到文献2046篇，导入NoteExpress去重，然后阅读题目、摘要，排除明显与主题无关的文献；剩余文献通读全文，排除不符合纳入标准的文献，再根据Jadad量表对筛选出的文献进行评分，排除低质量文献，最终纳入研究的文献共14篇。具体文献筛选步骤如图1。

2.2 文献的一般特征 根据Jadad评分量表对随机对照试验进行质量评分，1～2分为低质量，3～5分为高质量。评价结果见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入Meta分析文献一般特征

2.3 家庭医生签约服务对高血压影响的Meta分析

2.3.1 对收缩压的影响分析 最终纳入Meta分析的文献共14篇，共纳入5245组试验，其中，对照组2365例，试验组2880例。采用Q检验进行进行异质性检验，结果为I2=92.2%，P＜0.001，存在统计学异质性，故采用随机效应模型。Meta分析结果，SMD=-1.09，95%CI为 -1.34～-0.84，见图 2。Z 检验显示，家庭医生干预的高血压患者的收缩压低于常规干预高血压患者的收缩压，差异具有统计学意义（Z=8.40，P<0.001），即家庭医生干预对降低社区高血压患者的收缩压具有积极作用。

图2 家庭医生签约服务对收缩压影响的Meta分析

2.3.2 对舒张压的影响分析 最终纳入Meta分析的文献共14篇，纳入的试验共5245例，其中，对照组2365例，试验组2880例。采用Q检验进行异质性检验，结果显示，I2=85.5%，P<0.001，存在统计学异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，SMD=-1.45，95%CI为-1.65～-1.26。Z检验显示，经过家庭医生干预的高血压患者的舒张压低于进行常规干预的高血压患者的舒张压，差异具有统计学意义（Z=14.62，P<0.001），表明家庭医生提供的服务能够有效降低社区高血压患者的舒张压。

图3 家庭医生签约服务对舒张压影响的Meta分析

2.3.3 敏感性分析 以家庭医生干预后社区居民收缩压及舒张压的变化情况为指标进行敏感性分析，逐个剔除单项研究，对剩余研究进行合并，了解单项研究对合并效应量的影响程度。结果显示，以收缩压为指标时，有两篇文献异质性较大。去除两篇文献后，收缩压落在95%CI=-1.28～-1.16。舒张压落在95%CI=-1.39～-1.27，结果较为稳定。

2.3.4 发表偏倚 采用Egger’s线性回归对纳入的14篇研究文献进行发表偏倚检验。以家庭医生干预后社区居民收缩压的变化情况为指标进行Egger’s检验，结果显示不存在发表偏倚（t=1.43，P=0.178，95%CI为-1.28～6.18）。以家庭医生干预后社区居民舒张压的变化情况为指标进行Egger’s检验，结果显示不存在发表偏倚（t=-1.26，95%CI为 -4.16～1.11，P=0.232）。

3 讨论

高血压是我国患病人数最多的慢性疾病，也是引发居民心脑血管疾病的最主要危险因素。近年来，我国相关部门陆续出台各类文件，对居民高血压的预防与控制进行明确规定。如《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出了“高血压患者管理人数”和“高血压患者规范管理率”的阶段管理目标［18］。《国民营养计划（2017—2030年）》提出了到2030年全国人均每日食盐摄入量降低 20% 的目标［19］。

我国在2016年正式实施家庭医生政策。家庭医生以社区为基础，以家庭为单位，为社区内的居民提供基本的医疗卫生服务，对防控高血压等慢性疾病具有重要意义。家庭医生的干预是在高血压患者接受药物治疗的基础上，通过评估患者健康状态，为患者建立电子健康档案，制定个性化的管理方案进行；同时采用微信宣传、社区讲座等方式对高血压患者进行健康教育，并定期对患者进行随访，根据患者的身体状态及时更改管理方案。

本研究将家庭医生对居民高血压干预的效果进行Meta分析，干预组与对照组的差异均具有统计学意义（均P<0.01），表明家庭医生服务对居民高血压的控制具有积极作用。对文献进行敏感性分析，以收缩压为评价指标，剔除两篇文献后，结果较为稳定；以舒张压为指标，结果较为稳定。采用Egger’s线性回归进行发表偏倚检验，结果显示纳入研究的文献不存在明显的发表偏倚。

但本次研究仍然存在一些不足。本次以文献中干预后的收缩压和舒张压为研究指标进行分析，存在一定的异质性，通过敏感性分析未能完全找出异质性的原因，对研究结果的解释需要更加谨慎。本次研究检索的数据库有限，最终纳入的文献以中文为主，英文文献不符合标准均被排除。因此，需要更多高质量的研究来证明家庭医生对居民高血压的干预效果。