侧壁开窗上颌窦底提升术后垂直向骨增量的观察研究

夏润芃 江莉婷 高益鸣

种植成功的一个重要条件就是种植体植入后有良好的初期稳定性[1]，而初期稳定性的获得需要种植区骨量充足。上颌骨后牙区骨质疏松，牙齿缺失后牙槽骨吸收萎缩、上颌窦气腔化等因素，常导致该区域骨量不足，尤其是剩余牙槽骨高度不足，增加了种植难度。为恢复患者的牙槽骨高度，需要进行相应的骨增量程序。骨增量程序是通过外科手术完成的，目的是增加牙槽骨骨量，为后续种植体的植入和留存提供条件[2]。上颌窦底提升技术作为已得到临床证实的骨增量程序，通过植入上颌窦内骨增量材料的成骨作用来增加上颌后部缺牙区的垂直骨高度。

上颌窦内骨移植材料高度的长期稳定性是影响种植修复成功与否的关键因素[3]。本课题通过对上颌后牙区行侧壁开窗上颌窦底提升术分期种植后垂直向骨增量的观察研究，分析患者剩余牙槽骨高度、上颌窦黏膜初始厚度和上颌窦宽度对垂直向骨增量的影响，以期对侧壁开窗上颌窦底提升种植修复治疗的术前评估和治疗效果提供参考，为今后提高侧壁开窗上颌窦底提升术种植成功率提供临床依据。

资料和方法

一、研究对象

本课题收集上海交通大学医学院附属瑞金医院口腔种植中心2016 年8 月至2019 年1 月进行的侧壁开窗上颌窦底提升术分期种植病例共计18 例。纳入标准为：年龄：18～70 周岁，性别不限；无全身系统性疾病史或处于控制稳定范围内；上颌后牙区缺牙时间超过3 个月；无急性或慢性上颌窦严重炎症，上颌窦内无肿瘤等占位性病变；自愿签署知情同意书。排除标准为：患有全身系统性疾病，目前不适宜种植者：如未经控制的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨代谢疾病、肝肾功能异常等；未经控制的牙周炎或粘膜病患者；重度吸烟（每日超过10 支）或饮酒嗜好者；有面颈部放射治疗史的患者；孕妇或哺乳期妇女。

二、研究方法

1.数据收集方法：侧壁开窗上颌窦底提升手术在上海交通大学医学院附属瑞金医院口腔种植中心进行，手术均由同一术者完成，手术过程严格按照手术操作规范完成，避免造成结果偏倚。骨增量材料使用Bio-oss 骨粉（Geistlich，瑞士），屏障膜使用Bio-gide 胶原膜（Geistlich，瑞士）。患者分别于术前、术后当日及术后6 个月拍摄CBCT。解剖学数据经由 SIMPLANT pro17.01（Materialise Dental，比利时）测量得出，术前术后保持测量体位一致。所有数据均由同一位测量者测量，每个数据测量3 次，一周后再测量3 次，6 次数据去除最大最小值后取平均值。

2.影像学测量方法：测量平面，见图1。

图1 测量平面

以矢状面下缺牙间隙近中的健康天然牙根尖点为参考点，以参考点远中5mm（若多颗牙缺失则以5mm、10mm、15mm）点处冠状面为测量平面。

测量指标如下：①牙槽嵴宽度，见图2。距牙槽嵴最低处2mm 的牙槽嵴颊腭向水平距离。②垂直向骨高度，见图3。以牙槽嵴宽度的中点为测量点，分别记录该点的剩余牙槽骨高度、术后当天以及术后6 个月的骨高度。③上颌窦初始黏膜厚度，见图4。术前上颌窦窦底最低点至牙槽嵴连线水平成角的α，测量出轴线上的初始窦底黏膜厚度。④上颌窦宽度，见图5。上颌窦底最低点上方5mm 处颊腭侧骨壁距离。

图2 牙槽嵴宽度

图3 垂直向骨高度

图4 上颌窦底黏膜初始厚度

图5 上颌窦宽度

3.统计方法：所有数据采用SPSS 25.0 软件（IBM，美国）进行统计学分析。①统计患者剩余牙槽骨高度、垂直向骨增量、上颌窦黏膜初始厚度及上颌窦宽度数据。②统计上述数据与垂直向骨增量变化情况的相关性。其中，对不同时间垂直向骨增量情况两两分组进行配对T检验，运用独立样本T检验分析不同剩余牙槽骨高度及上颌窦底黏膜初始厚度组间垂直向骨增量变化情况，运用皮尔逊相关性分析上颌窦宽度与术后6 个月较术后当日骨高度的变化量的相关性。检验水准α 均为0.05。

结 果

一、纳入患者情况

本课题共纳入18 例患者33 个缺牙位点，患者平均年龄 53.61 岁（27 至 69 岁），其中男性 10 例，女性 8 例。

二、垂直向骨增量情况

测量不同时间垂直向骨增量情况，其中术前为3.26±1.81mm，术后当日为11.99±2.70mm，术后6个月为11.43±2.60mm，结果见图6。对术前剩余牙槽骨高度、术后当日骨高度、术后6 个月骨高度进行正态分布检验，数据服从正态分布。对其两两分组进行配对T检验，结果见表1。

三、与垂直向骨增量变化情况相关的影响因素

1.剩余牙槽骨高度：根据剩余牙槽骨高度将病例分为剩余牙槽骨高度＜5mm 组和剩余牙槽骨高度≥5mm 组，对两组数据进行正态分布检验，数据均服从正态分布。运用独立样本T检验分析不同组间术后6 个月较术后当日骨高度的变化量，其结果见表2，得出变化量Sig 值为0.010＜0.05，具有统计学意义。

2.上颌窦底黏膜初始厚度：按照上颌窦底初始黏膜厚度分组，分为厚度＜2mm 组和厚度≥2mm组，对不同黏膜厚度组数据进行正态分布检验，数据均服从正态分布。运用独立样本T检验分析不同组间术前剩余牙槽骨高度，及术后6 个月较术后当日骨高度的变化量，结果见表2，最终得出变化量Sig值为0.286＞0.05。

图6 不同时间垂直向骨增量情况

表1 不同时间垂直向骨增量情况

表2 不同剩余牙槽骨高度组及不同上颌窦底初始黏膜厚度组垂直向骨增量变化情况

表3 上颌窦宽度与垂直向骨增量变化量的相关性

3.上颌窦宽度：以上颌窦底最低点上方5mm 处颊腭侧骨壁距离为上颌窦宽度，平均为16.12±2.56mm，数据服从正态分布。运用皮尔逊相关性分析上颌窦宽度与术后6 个月较术后当日骨高度的变化量的相关性，见表5，表明上颌窦宽度与骨高度的变化量成正相关，即上颌窦宽度越大，术后6 个月较术后当日骨高度降低量越大。

讨 论

作为骨增量程序的上颌窦底提升术可用于解决上颌后牙区骨量不足的难题。Tatum[4]于1977 年首次提出经侧方开窗入路的上颌窦底提升。1980 年由Boyne 和James[5]首次发表详细报道。从此以后，手术方式和手术仪器随着科技的进步而不断发展。2001年，Vercellotti 首次提出使用低速超声波频率技术（low-speed ultrasonic frequency technology），行侧壁开窗术并提升上颌窦底黏膜。这项新技术消除了旋转型仪器的“拖曳效应（drag effect）”，从而降低了上颌窦黏膜穿孔以及损伤血管及其他重要结构的发生率[6]。2008 年，计算机引导下的上颌窦底提升术由Manderales 和Rosenfeld[7]首次提出，通过应用CAD/CAM 手术导板，可显著降低上颌窦黏膜穿孔的发生率并增加上颌窦底提升术的成功率。

尽管在技术上，侧壁开窗上颌窦底提升术已取得了长足的进步，但解剖学风险因素的存在仍可能影响手术的成功，包括上颌窦分隔、上颌窦囊肿、上颌窦底结构异常[8]等。上颌窦底提升最常见的术中并发症包括上颌窦黏膜穿孔以及术中出血。此类并发症的发生，会提高手术难度，延长手术时间，增加患者痛苦，甚至影响种植体预后。随着多层成像技术的发展和引进，解剖学风险因素可以预见并在制定和执行手术计划的过程中被考虑在内。

一、垂直向骨增量随时间变化情况

由骨移植材料上缘形成的新上颌窦底，可在上颌窦底提升后再气化。因此，骨移植物高度的长期稳定性是种植成功的重要因素[3]。Jeong 等[3]的研究表明，侧壁开窗上颌窦底提升术后6 个月，总骨高度在脱蛋白牛骨粉组吸收率为14.3%。而Mcallister[9]等研究表明，在上颌窦外提升中植入Bio-oss 骨粉术后6.5 个月和18 个月后，垂直骨高度无显著性差异。本课题结论与其相反，原因可能是术后当日植入骨粉的上颌窦内包含一定的空隙，这些空隙由血液和空气填充，而持续的上颌窦气压可导致骨粉的塌陷与血块收缩，使得在6 个月后垂直向骨增量降低。

二、垂直向骨增量变化情况的影响因素初步分析

1.剩余牙槽骨高度：牙齿缺失后的牙槽骨吸收是一个缓慢、渐进的过程，且不可逆。影响牙槽骨吸收的因素可能包括全身或局部的炎症、缺牙时间、义齿佩戴、吸烟等。剩余牙槽骨高度对于种植体初期稳定性具有直接影响，也是在上颌后牙区采用上颌窦底提升术的原因，且其常作为同期或分期种植手术方案选择的指标。但是，剩余牙槽骨高度并非仅与种植体的稳定性和成功率有关。任何骨移植手术的成功，都有赖于足够的血供和成骨细胞的迁移[10]。剩余牙槽骨在上颌窦底提升术中可能作为细胞和血供的来源，在骨移植材料的改建和矿化中发挥重要作用。在多数上颌窦底提升术中，常将剩余牙槽骨高度在4 至6mm 作为同期或分期种植的界限[11]。Peng[12]等在一项评估骨量变化的研究中，认为上颌窦骨植入物在较高剩余牙槽骨高度组（＞4mm）的吸收率显著高于较低剩余牙槽骨高度组（＜4mm）。Galindo[13]等研究显示剩余牙槽骨高度对垂直和水平向的骨材料吸收均有影响。然而，Acila[14]等通过分析剩余牙槽骨高度对上颌窦底提升术后骨材料的组织形态学影响，认为剩余牙槽骨高度并不影响垂直和水平向的骨增量变化。本课题根据剩余牙槽骨高度将患者分为两组。两组数据间术后6 个月较术后当日骨高度的变化量存在显著性差异，剩余牙槽骨高度＞5mm 组垂直向骨增量减低值高于剩余牙槽骨高度＜5mm 组，提示剩余牙槽骨高度是垂直向骨高度变化情况的影响因素。

2.上颌窦黏膜内衬黏骨膜，其上皮为假复层纤毛柱状上皮。正常纤毛运动对于上颌窦的健康至关重要。上颌窦底抬高有损害上颌窦生理功能的潜在风险，直接损伤纤毛、纤毛缺失和/ 或上皮的其他超微结构改变，均可能导致纤毛输送黏液的功能下降[15]。

上颌窦黏膜厚度是用于衡量上颌窦黏膜正常生理功能的主要标准之一。一般认为[16]，上颌窦黏膜厚度＞2mm 即是病理性的。但轻度粘膜增厚通常是无症状并且被认为是正常的放射学表现。Shanbhag[17]研究认为，轻度的黏膜增厚并不是上颌窦底提升的禁忌症，但黏膜增厚可以作为预测上颌窦口阻塞的可靠因子。Qin 等研究结果显示，与正常上颌窦黏膜厚度相比，上颌窦黏膜轻度增厚（大于2mm 且小于5mm）的情况下，上颌窦底骨移植物吸收量在6 月时无统计学差异[18]。

本课题根据黏膜厚度将患者分为两组。厚度＜2mm 组与厚度≥2mm 组术后6 个月较术后当日骨高度的变化量无统计学差异，提示黏膜初始厚度与垂直向骨增量变化情况无相关性。但值得注意的是，本课题研究对象在纳入时已排除存在上颌窦炎症的患者。

3.上颌窦宽度：上颌窦宽度即上颌窦的颊腭向距离。虽然可以通过测量壁间角度来分析上颌窦形态，但是上颌窦宽度更具临床相关性，其直接决定了上颌窦粘膜在达到上颌窦内侧壁之前所需提升的膜高度。上颌窦壁是骨祖细胞的主要来源[19]，移植骨新骨形成开始部位是与上颌窦内既存骨接触的部位，如上颌窦过宽，则会延长中心部位的新骨形成时间。Avila[20]等通过评估上颌窦宽度与侧壁开窗上颌窦底提升术后6 个月的新骨组织形态学的相关性，认为随着上颌窦宽度的增加，新骨形成减少。Pignaton 等[21]则认为上颌窦宽度并不能作为影响侧壁开窗上颌窦底提升术后新骨形成的因素。本研究中发现术后6 个月较术后当日骨高度的变化量呈正相关性，即上颌窦宽度越大，垂直向骨增量的变化量越大。提示上颌窦宽度是上颌窦底提升术后垂直向骨增量变化的影响因素。