输卵管完全性葡萄胎误诊临床病理分析并文献复习

罗 莹，王成有，吴荔香，祝建芳

葡萄胎是常见的滋养细胞疾病，输卵管是最常见的发生异位妊娠的部位。输卵管葡萄胎临床罕见，国内外文献仅见个案报道，易误诊为输卵管妊娠。2010年1月—2018年12月福建省妇幼保健院 福建医科大学附属医院共收治输卵管完全性葡萄胎2例，均曾误诊，后皆经术后病理检查确诊。本文回顾分析此2例误诊病例的临床资料，结合相关文献探讨输卵管葡萄胎病理特征及误诊原因、防范措施，以期加强对该病认识，减少临床误诊误治。

1 病例资料

【例1】女，22岁，已婚。孕0产0。因停经2月余，阴道出血6 d入院。患者平素月经不规律，月经周期35～45 d，停经47 d时自测尿妊娠试验阳性。入院前10 d外院查血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)3049.0 U/L,彩色多普勒超声检查示子宫大小正常，右侧卵巢部分性混合性小包块1.6 mm×1.5 mm×1.7 mm,边界清、不规则，子宫左侧囊性小包块1.6 mm×1.1 mm×1.1 mm,边界清，内为液性暗区。入院前6 d患者无明显诱因出现阴道少许出血，色暗红，无腹痛、下腹坠胀感，无头晕、乏力，未重视、未诊治，此后阴道反复少许出血。入院前2 d在外院行彩色多普勒超声检查示右侧附件区混合性包块2.0 cm×1.8 cm,边界欠清，内回声不均匀；子宫内膜回声欠均匀；盆腔少量积液(范围10 mm)，嘱3 d后复查。为求进一步诊治，患者遂就诊于我院。查体：体温36.8℃，脉搏88/min，呼吸21/min，血压116/70 mmHg。意识清楚。心和肺部查体未发现明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛。查血β-HCG 17 229.3 U/L。彩色多普勒超声检查示右附件区包块(2.3 cm×1.7 cm×2.0 cm,周边中等回声，中央不规则液性暗区，边界尚清),左侧卵巢囊性包块(2.5 cm×2.0 cm×2.4 cm,内为液性暗区，边界清楚)，子宫增大(宫腔内未见胎囊)，门诊拟诊异位妊娠？收入院。入院后行妇科检查：外阴已婚未产式，阴毛女型分布。阴道畅，见少量暗经色分泌物，黏膜无充血。宫颈光滑，直径1 cm,宫口闭，无着色，质中，无举痛，触之无出血。宫体前位，稍饱满，质中，活动度尚可，无压痛。左附件区有增厚感，无压痛、反跳痛，右附件区未触及包块，无压痛、反跳痛。阴道后穹隆穿刺抽出3 ml暗红色不凝血。行腹腔镜下右侧输卵管切除术。术中所见：盆腔腹膜稍充血，盆腔内见暗红色积血约30 ml,右输卵管壶腹部膨大4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm,紫蓝色，表面未见破裂口，伞端血块黏附。术后予预防感染及补液等治疗。术后复查血β-HCG 3153.5 U/L。术后病理检查：①肉眼检查：送检输卵管长6 cm，伞端开放，壶腹部膨大，管径1.5 cm，切开管腔内见少许血块附着，并见绒毛，未见明显水泡样物，另见游离血块2.0 cm×2.0 cm。②显微镜下检查：输卵管管腔内可见绒毛，绒毛水肿，形态不规则，可见中央池形成，绒毛外周膨大呈球茎样，绒毛间质富于细胞，凋亡增多。滋养细胞增生伴异型，增生的滋养细胞围绕水肿绒毛呈环周分布。见图1。③免疫组织化学检查：P57(-)。术后病理检查诊断：输卵管完全性葡萄胎。住院6 d后出院，出院时患者无畏寒、发热及腹痛等不适，腹部切口甲级愈合。出院后每周复查血β-HCG 1次至正常后3次，以后每月复查1次共6个月，然后每2个月复查1次共6个月；严格避孕1年。随访2年，无异常发现。

【例2】女，47岁，已婚。孕2产1。因阴道不规律出血1月余，下腹闷痛2周，加剧5 d入院。患者无明确停经史。入院前1个多月无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，淋漓不尽，未就诊。2周前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，程度不剧，可以忍受，可自行缓解。疼痛发作时无放射他处，无肛门坠胀感、里急后重，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适。7 d前在外院行彩色多普勒超声检查示右侧附件混合回声团块(性质待定，6.1 cm×4.6 cm)，考虑盆腔炎，予头孢克肟、甲硝唑、妇炎舒、盆炎净口服及康妇消炎栓塞肛处理后稍好转。5 d前自行服用中药后下腹闷痛加剧，呈阵发性绞痛，无向他处放射，坐位可缓解，伴头晕、恶心，无呕吐，无肛门坠胀感、里急后重，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等，急诊我院。行彩色多普勒超声检查示子宫后方包块(9.0 cm×6.3 cm×7.2 cm)，性质待查，紧靠该包块左侧探及包块(5.8 cm×3.2 cm×3.9 cm)，门诊拟诊盆腔肿物性质待查收入院。入院查体：血压102/63 mmHg。意识清楚。心和肺部查体未发现明显异常。腹平软，下腹压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴已婚已产式。阴道畅，黏膜光滑，未见明显充血，见少许暗红色血性分泌物，后穹隆不饱满，有触痛。宫颈轻微糜烂，肥大，约3.5 cm,质中，触之无出血，有举痛。宫体前位，正常大小，质中，活动，有压痛，无反跳痛，子宫偏左侧可触及一包块直径约6.0 cm,伴压痛，无反跳痛。双附件区未触及明显包块，无压痛。肛门指诊：宫体后方可触及一包块，直径约8.0 cm,边界不清，有触痛。查血β-HCG 84 140.0 U/L；癌抗原(CA)125 64.4 U/ml；宫颈分泌物培养阴性。术前考虑盆腔炎性包块，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠。于全身麻醉下行开腹右输卵管切除、左输卵管结扎及诊断性刮宫术。术中所见：盆腔无粘连，盆腔内红色积血及积血块约500 ml,子宫前位，增大如孕月余大，质中，表面未见异常结节突出，右输卵管壶腹部膨大增粗，大小10.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,表面呈紫蓝色，未见破口，伞端见血块堵塞，并填塞于子宫后方，无活动性出血，双侧卵巢略小，肉眼未见异常，左输卵管肉眼未见异常。遂行诊断性刮宫术，刮出子宫内膜样组织约20 ml,未见明显水泡状组织物，余手术顺利。术后予预防感染及补液等处理。术后复查血β-HCG 21 662.2 U/L。术后病理检查：①肉眼检查：送检输卵管长11.0 cm，伞端不清，表面完整，壶腹部膨大，管径3.8 cm，切开管腔内充满凝血块并见绒毛水肿呈水泡样。②显微镜下检查：输卵管管腔内可见绒毛，绒毛水肿，形态不规则，可见中央池形成，绒毛外周膨大呈球茎样，绒毛间质富于细胞，凋亡增多。滋养细胞增生伴异型，增生的滋养细胞围绕水肿绒毛呈环周分布。③免疫组织化学检查：P57(-)。见图2。术后病理检查诊断：右输卵管完全性葡萄胎；宫内物：子宫内膜呈分泌反应，间质蜕膜样变。住院10 d后予办理出院。出院时患者无畏寒、发热及腹痛等不适，腹部切口甲级愈合。出院后每周复查血β-HCG 1次直至连续3次正常，以后每月复查1次共6个月，然后每2个月复查1次共6个月。随访2年，无异常发现。

图1 曾误诊的输卵管完全性葡萄胎术后病理检查结果(女，22岁；HE×50)图2 曾误诊的输卵管完全性葡萄胎术后病理检查结果(女，47岁；HE×50)

2 讨论

2.1临床及病理特征 葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之[1],基于形态、细胞遗传学和临床病理特征可将其分为完全性和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎的染色体核型为46，XX，是由于单倍体精子(23X)与空卵子受精(空卵单精受精)，然后进行单倍体基因复制[2]。

葡萄胎发生在子宫腔内并不少见。近年来，随着超声诊断水平的提高及对早期完全性葡萄胎更进一步的认识，在妊娠早期临床就能诊断葡萄胎。但异位葡萄胎罕见，发生率约为1/(2～10)万次妊娠[3],国内外文献仅见数十篇报道，且多为病例报告[4-5]。输卵管葡萄胎因发生于输卵管，与输卵管妊娠临床表现极其相似，均可出现停经、腹痛及阴道出血等[6]。有学者报道，其所在医疗机构1996—2010年共收治近7万例妊娠病例，其中仅发现10例异位葡萄胎，且均为术后病理诊断，术前临床均未考虑葡萄胎;患者平均年龄28.9岁(22～39岁)，平均孕周8.6周(6～12周);90%患者表现为腹痛，50%患者伴有阴道出血[7]。阴道出血是输卵管妊娠最常见临床表现，本文2例均表现为阴道出血，例1为年轻女性，有停经史，术前诊断为异位妊娠；例2年龄稍大，无明确停经史，伴有腹痛，术前考虑盆腔炎性包块、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠。2例超声检查均仅提示附件区包块，术前均未考虑输卵管葡萄胎，例2因年龄稍大，入院前就诊外院甚至未考虑妊娠相关疾病。有文献报道51岁绝经3年的异位完全性葡萄胎1例，术前甚至术中冷冻病理检查均未能诊断，直至术后病理检查方诊断明确[8]。

葡萄胎是以绒毛增大水肿呈水泡状伴绒毛滋养细胞增生为特征的异常胎盘，充分发育的完全性葡萄胎的病理特征包括绒毛弥漫性增大，显著水肿，常有明显的中央池形成和显著的滋养细胞增生，无胎儿，也没有非绒毛性胎盘组织。早期完全性葡萄胎的病理特征包括息肉样球茎状终末绒毛，绒毛间质富于细胞伴原始星状细胞，绒毛间质迷路样网状结构小管，局灶滋养细胞增生伴异型，绒毛间质凋亡增多[2,9]。免疫组织化学检查P57(-)可辅助诊断葡萄胎。本文2例孕周均不超过12周，均表现为早期完全性葡萄胎的病理特征，未见充分发育的中央池和显著的滋养细胞增生，故超声检查也未见典型的“雪花状”图像，免疫组织化学检查均示P57(-)，皆支持完全性葡萄胎的诊断。

2.2诊断及鉴别诊断 临床上遇及患者出现停经，阴道不规律出血，血β-HCG异常升高，超声检查宫腔内未见妊娠囊或胎心搏动，宫腔外见不均质团块状回声，需考虑输卵管葡萄胎。 临床上输卵管完全性葡萄胎应与以下疾病相鉴别：①输卵管妊娠：输卵管妊娠临床表现与输卵管完全性葡萄胎相似，均为停经、腹痛和阴道出血。输卵管完全性葡萄胎最常误诊为输卵管妊娠[10-11]。血β-HCG水平完全性葡萄胎患者通常较相同孕期正常妊娠患者高,同样异位完全性葡萄胎患者也较一般异位妊娠患者明显升高。输卵管未破裂时，输卵管妊娠患者超声检查有可能看到胎心和胎芽，可与输卵管完全性葡萄胎相鉴别。本文2例血β-HCG均较高，高于异位妊娠水平，超声检查仅提示附件区包块，可与输卵管妊娠相鉴别，但因输卵管葡萄胎罕见，临床未考虑。②盆腔炎和输卵管积脓：盆腔炎和输卵管积脓也可表现为腹痛，超声检查可见附件包块，但无停经史，血β-HCG不会明显升高，血白细胞和中性粒细胞常高于正常值。本文例2年龄较大，无明确停经史，临床主要表现为腹痛，故在外院就诊时误诊为盆腔炎，予以抗感染治疗。③卵巢囊肿蒂扭转和卵巢黄体破裂：卵巢囊肿蒂扭转和卵巢黄体破裂也可表现为腹痛和阴道出血，超声检查可见附件包块，但会出现腹痛突然加剧，且无停经史，血β-HCG不会明显升高。

病理学上输卵管完全性葡萄胎应与以下疾病相鉴别：①部分性葡萄胎：部分性葡萄胎有2类截然不同的绒毛，明显的扇贝状绒毛边缘，滋养细胞包涵体，滋养细胞轻度增生，免疫组织化学检查P57(+)。本文2例绒毛均水肿，未见滋养细胞包涵体，P57(-)。②输卵管妊娠：临床上输卵管妊娠和输卵管完全性葡萄胎极难鉴别，而病理上就相对容易得多。输卵管妊娠绒毛无明显水肿，无中央池形成，绒毛表面滋养细胞增生呈极性分布，有时可见胚胎。本文2例均有典型葡萄胎病理特征。③侵袭性葡萄胎：侵袭性葡萄胎胎块性绒毛和滋养细胞侵入肌层。本文2例输卵管肌层均完整。④绒毛膜癌：绒毛膜癌未见绒毛，成片的滋养细胞浸润周围组织，伴出血、坏死。本文2例均可见绒毛。

2.3治疗及预后 输卵管葡萄胎临床主要治疗方法就是手术切除患侧输卵管。有文献报道以输卵管切开加甲氨蝶呤治疗输卵管葡萄胎，也取得了良好效果[12]。输卵管葡萄胎切除患侧输卵管后发生妊娠滋养细胞肿瘤的风险比宫内葡萄胎低，因为病灶已完全清除。异位葡萄胎患者可能进展为侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌，以往文献有输卵管侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的报道[13-14]。因此，对异位葡萄胎患者必须要和宫内葡萄胎患者一样定期复查血β-HCG，必要时辅以化学治疗。本文2例均随访2年，无异常发现。

2.4误诊原因分析 分析本文2例误诊原因：①临床罕见且临床表现不典型：输卵管葡萄胎较为罕见，临床症状、体征及超声检查结果均与输卵管妊娠相似，故术前准确诊断十分困难。本文例1即因此术前误诊。另外，部分输卵管葡萄胎患者未出现典型表现也亦导致误诊。本文例2年龄较大，无明确停经史，故入院前在外院就诊时未考虑妊娠相关疾病，从而未查血β-HCG，出现误诊。②对该病认识不足：由于输卵管葡萄胎较为罕见，部分临床医师对其认识不足，接诊此类患者时多考虑临床常见病和多发病，易导致误诊。异位妊娠血β-HCG水平平均3000.0 U/L[15],本文2例血β-HCG水平均超过10 000.0 U/L，例2甚至高达84 140.0 U/L，远高于异位妊娠血β-HCG水平，但因临床医师对该病认识不足，只考虑到临床常见的输卵管妊娠，而未考虑到该病，从而易导致误诊。③超声表现缺乏特异性：异位葡萄胎超声检查表现为宫腔外不均质团块状回声，内见多个无回声区，大小1～30 mm[16]。临床上部分葡萄胎患者超声检查未见典型葡萄胎图像，也亦导致误诊。本文2例超声检查均只提示附件区包块，未能给临床正确诊断提供有效依据。

2.5防范误诊措施 临床医生要提高对输卵管葡萄胎认识，在遇到停经、腹痛和阴道出血等异位妊娠临床表现患者时要想到异位葡萄胎可能性，特别是临床高度怀疑异位妊娠，而血β-HCG水平明显高于正常异位妊娠水平，且超声检查未见胎心和胎芽时[17]。另外，有文献报道宫内妊娠同时合并输卵管葡萄胎者[18],更易漏误诊。对此，临床医师更需要结合症状、体征及相关医技检查结果综合全面对患者病情进行分析，并仔细鉴别诊断，以减少误诊误治。

综上所述，输卵管葡萄胎较少见，临床易误诊。临床医生应提高对本病的认识，在遇到类似异位妊娠表现患者时应想到异位葡萄胎的可能性，要综合全面对患者病情进行分析，并仔细鉴别诊断，以减少误诊误治。然而，输卵管葡萄胎是真的发病率极低，还是因为输卵管葡萄胎和输卵管妊娠一样，因滋养细胞持续生长导致输卵管管壁扩张变薄，在早期即发生积血、流产甚至破裂，超声检查很难发现有诊断意义的“雪花状”图像，且术后送检的输卵管组织管腔内亦多为积血或管腔已破裂，可供观察的绒毛组织较少导致无法做出准确的病理诊断，这些都需要今后进一步研究证实。