丙泊酚分别复合地佐辛和不同剂量的纳布啡用于无痛胃肠镜检查的效果观察

朱何叶，曾维云，徐 夏，卢德强，蒋良富

(海南省三亚中心医院/海南省第三人民医院麻醉科，海南 三亚 572000)

常规胃肠镜检查带给患者痛苦深、不适感强而导致不少患者依从性差，无痛胃肠镜的应用则极大的提高了患者依从性、耐受性[1,2]，在临床的应用也越来越广泛。但在麻醉中单纯应用丙泊酚，患者仍会出现疼痛感，导致剂量加大、循环抑制程度明显、麻醉效果不佳等[3]；另外，无痛胃肠镜检查大多为浅麻醉且属于侵入性操作，导致患者有较高的并发症：因此，寻求临床效果好、应激反应低且并发症少的麻醉方式仍是当前的研究热点。而国内外多个研究表明[4,5]，纳布啡具强效镇痛效果，且在临床上的应用日益增大。基于此，现选取我院行无痛胃肠镜检查的患者作为研究对象，观察地佐辛与纳布啡及不同剂量纳布啡的麻醉效果。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年4月至2019年4月我院收治的行胃肠镜检查的117例患者进行前瞻性随机对照研究，按简单随机数字表法分成3组，每组39例。丙泊酚+地佐辛记为A组，男20例，女19例；年龄41～59岁，平均年龄(52.36±7.72)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.23±3.89)kg/m2；ASA分级，Ⅰ级30例、Ⅱ级9例。丙泊酚+低剂量纳布啡记为B组，男22例，女17例；年龄40～60岁，平均年龄(51.33±7.59)岁；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.15±3.97)kg/m2；ASA分级，Ⅰ级27例、Ⅱ级12例。丙泊酚+高剂量纳布啡记为C组，男19例，女20例；年龄42～60岁，平均年龄(51.43±7.71)岁；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.45±3.98)kg/m2；ASA分级，Ⅰ级29例、Ⅱ级10例。纳入标准：①均符合《中国消化内镜诊疗镇静 麻醉专家共识意见》[6]中相关标准；②心肺功能、呼吸功能正常；③临床资料完整；④患者均知晓本次研究目的，并同意任一种麻醉方案。排除标准：①药物过敏；②合并急性结肠炎、先天性消化道畸形、腹腔内广泛黏连；③药物依赖者。所有患者均签署知情同意书，且3组患者年龄、ASA分级等一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法:A组、B组、C组分别予5mg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)、0.10mg/kg纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127)、0.15mg/kg纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127)，静脉60s注射完全，给药5min后均静脉泵注1.5mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023)，初始350 mg/h，镜检开始调整为3～5mL·kg-1·h-1。在检查过程中视患者体动程度调整/追加丙泊酚，若患者脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<90%调整患者体位、面罩给氧或机械通气，若平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)下降程度低于基础值30%则给予5 mg麻黄碱，若心率(heart rate，HR)低于55次/min则给予0.3 mg阿托品。术毕送入恢复室，患者完全清醒及各生命体征平稳后离开手术室。

1.3 观察指标:①生命体征。收集3组患者在麻醉前5min(T0)、睫毛反射消失(T1)、胃肠镜检查开始(T2)、术毕(T3)时点的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、SpO2、HR资料，并行比较。②丙泊酚用量及疼痛、认知评分及生化指标。以数字模拟评分法(numerical rating scale，NRS)评价3组患者苏醒时的疼痛程度，得分越高示疼痛程度越深；简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评价认知功能，得分越低可能存在认知功能障碍风险越高。胃镜肠镜检查6h后采集肘静脉血，ELISA血清中高迁移率族蛋白-1(high mobility group protein box-1，HMGB-1)、γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，并采用放射免疫沉淀法检测血清丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)含量。③并发症。

2 结 果

2.1 生命体征:3组患者生命体征参数均随时间变化而变化(P<0.05)。组内不同时点两两成对比较显示，3组患者SBP、DBP、SpO2、HR水平均呈现先下降后上升的趋势(P<0.05)。组间不同时点两两成对比较结果显示，3组患者T1、T2、T3的SBP、DBP、SpO2、HR均显著低于T0(P<0.05)，且3组间同时点比较均无显著差异(P>0.05)。详见表1。

表1 3组患者不同时点生命体征比较

注：*示与T0比较，P<0.05；#示与T1比较，P<0.05；^示与T2比较，P<0.05

2.2 丙泊酚用量及疼痛、认知评分:3组患者在丙泊酚用量、NRS评分及生化指标上比较差异显著(P<0.05)，且以C组患者丙泊酚用量、NRS评分、生化指标显著低于A组、B组(P<0.05)，B组丙泊酚用量、NRS评分、生化指标显著低于A组(P<0.05)；而3组患者在MMSE评分上比较均无显著差异(P>0.05)。详见表2。

表2 3组患者丙泊酚用量及疼痛认知评分比较

注：①示与A组比较，t=13.716、4.85、3.601、9.257、9.842、5.137、27.083、9.286、9.658、15.78、12.52、7.516，P<0.05；②示与B组比较，t=12.247、9.532、6.066、7.146、2.431，P<0.05

2.3 并发症:3组患者并发症发生率具显著差异(P<0.05)，且以C组发生率显著低于A组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组患者并发症比较n(%)

注：①示与A组比较，χ2=6.642，P<0.05

3 讨 论

尽管我国临床很长一段时间内都在应用常规胃肠镜检查，其操作技术成熟、费用低廉，但检查过程中，患者处于意识完全清醒状态，而在检查过程中，胃肠镜检查可刺激结胃肠而导致交感神经过度兴奋，并引发恶心、呕吐、呛咳、腹痛等事件导致医生操作困难，也导致患者因恐惧、不适而无法配合；另外，插入时也会对咽壁产生刺激而引发应激反应，且胃肠道也因牵拉而引起的剧烈疼痛可能致使患者出现心脏骤停。随人们生活水平提高、无痛内镜技术完善、患者认知提高等，越来越多消化内科患者选择无痛胃肠镜。

无痛胃肠镜是在常规内镜检查中结合现代麻醉技术，患者在检查过程中处于浅睡眠的麻醉状态，其不适感、疼痛感、应激反应大大降低。丙泊酚因起效快、麻醉深度好、苏醒快、药效稳定等特点，在无痛胃肠镜、宫腔镜、人工流产术中作为首选麻醉用药[7,8]；但单纯应用丙泊酚，剂量大、推注快导致呼吸抑制、心血管抑制程度明显，因此临床麻醉采取以丙泊酚复合其他药物的方式，其中以复合阿片类为常见麻醉方案。阿片类受体可分为κ、μ、δ三种，其中κ受体不会产生呼吸抑制作用。地佐辛对κ受体激动，对μ受体兼有激动拮抗双重作用，对δ受体部分激动，在注射10min后分布可达95%[9]，其镇痛、镇静效果较好。本组案例结果显示，3组患者生命体征在T1时刻显著变化，至T3时刻逐渐恢复正常，但3组患者同时点各组间之间无显著差异，且3组患者术后MMSE评分也无显著差异，表明地佐辛、纳布啡均有良好的麻醉效果，对患者认知功能影响小。相比于纳布啡，地佐辛组丙泊酚用量、NRS显著升高，提示纳布啡镇痛效果更好、时间更长，这与周俊辉等[10]的研究一致；且就相关生化指标比较，B组、C组手术创伤所引发的炎性反应(HMGB-1、IFN-γ、CRP)、氧化应激(MDA)的激活程度更小；更为重要的是，相比于A组51.28%的并发症发生率，B组并发症发生率降低，而C组发生率则明显低于A组发生率(P<0.05)：因地佐辛对δ受体有激动作用导致仍存在呼吸抑制作用[11]。纳布啡是一种亲脂性的半合成阿片样物质，作为κ受体激动剂、μ受体拮抗剂，因双重疗效可促使镇痛程度趋于平衡而表现为镇痛效果更好；其作用时间较长，因此术毕仍可提供一定的镇痛效果而表现为疼痛下降，进而减轻各不良生理、心理影响；另外，因为可以减轻μ受体作用，因此可降低呼吸抑制、恶心呕吐反应[12]，而表现为副作用小。另外，就不同剂量的纳布啡比较，以高剂量的C组作用效果更好，这可能是因为纳布啡分布作用部位的半衰期较长，在治疗10min后其分布低于50%，因此高剂量的C组临床效果更好。

总而言之，采取丙泊酚复合纳布啡的麻醉方案要优于丙泊酚复合地佐辛，而纳布啡方案中以高剂量优于低剂量；但临床实际采取何种方案，还需根据患者自身要求及特征进行选择。