影响孕晚期死胎延迟就诊的临床因素分析

潘秀玉 郭凯敏 周艳红 蒋艳敏

广州市妇女儿童医疗中心妇产科(广州 510623)

母体对胎动的感知是最早的，也是最常用的评估胎儿宫内健康状况的方法。胎动减少是整个孕期令孕妇担心焦虑的一个常见现象，也是孕妇门急诊就诊最主要原因。在怀孕期间至少有40%的孕妇会经历一次或多次感知胎动减少，但大多数情况下胎动减少是一过性的[1]。4%～15%的孕妇会因妊娠晚期持续性胎动减少而就诊[2]。胎动减少(Decreased Fetal Movement，DFM)是产前评估胎儿受损的敏感但非特异性指标[3]。有证据表明胎动减少和低氧血症有关[4]，亦和死胎有极大的关系[5]，所以孕妇自身关注胎动变化，并积极就诊对降低死胎风险很重要。目前临床实践指南较多关注的是DFM妊娠女性的进一步评估，区分DFM的病理原因[6- 7]。其中FISHER[6]建议孕晚期若孕妇感知胎动减少应立即就诊，及时确定胎儿宫内状态，不建议等待至第二天造成延迟就诊。但是关于影响DFM妊娠女性延迟就诊的临床因素，目前研究较少，因此本文重点围绕我院单胎妊娠孕晚期胎动减少后死胎的就诊时间，对临床资料进行分析，希望能够找到影响其就诊的临床因素，为围产期保健提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月—2019年10月我院死胎病例。我院2017年1月份—2019年10月份晚期妊娠分娩量为68 206人，其中孕周≥28周的单胎妊娠死胎79例，胎动减少发生胎死宫内的59例。一般资料如下：79例死胎孕妇的年龄23～45岁，平均年龄(32.04±4.52)岁，高龄孕妇占24.05%；孕周28～41.29周，平均孕周(33.99±3.77)周；孕1～6次，平均(1.94±1.13)次；产0～2次，平均(0.47±0.53)次；BMI(18.67- 36.65)kg/m2，平均(24.97±3.39)kg/m2。

1.2 方法

所有孕妇均经超声确诊无胎心搏动、胎死宫内。通过查阅电子病历从病例资料中获得孕产妇临床资料，包括年龄、孕周、体质量指数(Body Mass Index ，BMI)、孕产史、是否疤痕子宫、有无高血压糖尿病、有无胎儿异常、是否感知胎动减少、胎动减少后的就诊时间、就诊时是否存在腹痛及阴道出血、前置胎盘及羊水量异常等、引产儿娩出体质量、死胎脐带胎盘情况，以及可能的死因。通过临床资料分析死胎伴胎动减少的临床特点，有无延迟就诊以及影响其延迟就诊的临床因素。胎动减少即为胎儿运动的减少或消失。胎动减少超过24小时就诊即为延迟就诊。胎儿生长受限、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及前置胎盘、羊水量异常等的诊断标准，均按照《妇产科学》[8]的诊断标准。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 影响感知胎动减少的围产期临床资料分析

79例死胎中59例孕妇出现胎动减少，20例孕妇无胎动减少。胎动减少组的平均年龄(32.29±4.04)岁，高龄孕妇74.58%(44/59)。当出现腹痛和阴道出血等可能的产兆时，孕妇对胎动减少的感知下降(P=0.003，P=0.002)。见表1。

表1 死胎孕妇的基本临床资料

2.2 感知胎动减少时就诊时间

59例胎动减少死胎中，24小时内就诊27人，占45.76%。24小时后就诊率54.24%，其中48小时之内12人，72小时之内10人，4天之内2天，5天之内4人，7天及以上4人。

2.3 影响胎动减少延迟就诊的临床因素分析

通过对高龄、产次、BMI、前置胎盘、羊水量、孕周、高血压、糖尿病、FGR等多项临床资料分析发现，妊娠是否合并FGR可能会影响延迟就诊(P=0.03<0.05)。见表2。

3 讨 论

通过对我院孕晚期79例单胎死胎病例分析，我们发现大部分死胎发生前，孕妇可感知胎动减少，即59例自觉胎动减少(59/79=74.68%)。其中自觉胎动减少24小时内就诊27人，占45.76%(27/59)。妊娠不合并FGR可能是影响胎动减少延迟就诊的原因，当孕期FGR伴胎动减少时，孕妇会积极寻求产前就诊。

表2 影响胎动减少死胎延迟就诊的临床因素分析

续表

本文74.68%的死胎孕妇伴胎动减少，由此可以看出死胎与胎动减少密切相关，与Warland等人[9]的研究一致，其通过对1 714例孕晚期死胎的队列研究认为死胎与胎动减少显著相关。有研究认为正常胎动体现了胎儿调节系统的完整性，当出现轻度低氧血症时，DFM是胎儿代偿性行为反应，类似于代偿性血液重新分配到重要器官的生理反应；当低氧血症更严重和更持续时，代偿性反应最终可能无法保护胎儿，从而导致胎儿器官损伤或死亡[10]。多项研究认为母亲感知胎动的频率受到诸多因素的影响，如母亲的体位、活动、压力、血糖、咖啡因摄入、吸烟、肥胖、羊水量、胎盘位置、胎儿位置、产次，胎儿睡眠周期，胎儿贫血，胎儿水肿，胎儿畸形，FGR以及母体是否关注胎动等[3,11-13]。一项系统研究认为，关于肥胖妊娠女性更容易感知胎动减少的证据不足，但在胎动减少的孕妇中，肥胖可能与不良妊娠结局包括死产有关[14]。Tveit也认为当胎动持续减少时，超重、高龄和吸烟的孕妇应视为发生死胎的严重高风险人群[15]。在本文中当孕妇出现腹痛和/或阴道流血时，45%(9/20)孕妇未感知到胎动减少(P=0.003，P=0.002)。可能因为当出现宫缩腹痛，阴道流血等产兆时，孕妇的焦点转移，未留意胎动；或是有些孕妇误将宫缩感知为胎动[16]，然而当出现阴道出血伴胎动减少时我们应该警惕前置血管出血，胎盘早剥，前置胎盘等产科急诊情况，这需要我们在平时做好宣教，引起孕妇及其家属的重视。

我们的研究发现54.24%的孕妇在自觉胎动减少24小时后就诊，说明胎动减少后延迟就诊和死胎密切相关，与Holm等人[12]的研究结果相吻合。Tveit研究发现1/3孕妇就诊于胎动消失后，甚至1/4的孕妇在胎动消失后又等了24小时才就诊[2]。本文有28例是胎动消失后就诊的，占47.46%；其中10例(35.71%)24小时后才就诊，甚至1例孕33+1周伴妊娠期糖尿病的高龄经产妇在胎动消失1周后才就诊。Linde[17]对胎动减少后就诊原因分析，发现对胎儿宫内安危的担心是产前就诊的关键原因，但大部分出现延迟就诊主要是因为孕妇认为胎动减少是暂时的，并且认为没有必要浪费医疗资源，就诊需经历胎动减少后一段时间的等待。

本文通过对胎动减少死胎的临床资料进行分析，发现孕期若不存在胎儿生长受限，可能会影响延迟就诊(P=0.03<0.05)；FGR伴胎动减少的孕妇延迟就诊率是18.19% ，无FGR伴胎动减少的延迟就诊率48.65%。可能是因为FGR孕妇接受孕期产检的反复宣教，比较担心胎儿宫内情况，所以平时比较重视胎动，当出现胎动减少后能够及时就诊。

鉴于胎动减少延迟就诊死胎风险增高，目前多项指南[6- 7, 18]均建议当出现胎动减少后尽快就诊，不要等到第二天。孕晚期胎动减少就诊时应尽快(最好在2小时内)评估胎儿宫内状态，常规检查是胎心监护，超声行生物物理评分(BPS，Biophysical score)，胎儿大小，胎儿血流，或者是胎儿结构评估，必要时评估后尽快分娩。研究认为孕晚期胎动减少的主要原因之一是胎盘功能不足所致[19]，PlGF/sFlt-1有望作为评估胎盘功能的生物标志物[20]。

围产期保健的重要任务就是早期发现可能影响妊娠结局的母胎情况，特别是孕晚期能够及时发现并采取预防措施，降低死胎风险，使母儿受益。由于健康胎儿正常胎动的生物学差异很大，以及母体对胎儿活动感知的广泛变化，胎动减少并没有统一的诊断标准，如何使用统一规范的内容加强胎动的产前宣教，强调感知胎动减少后早期就诊，缩短感知胎动减少后的就诊时间，减少延迟就诊是我们值得深思的。

孕晚期感知胎动减少时，发生死胎风险增加，加强统一规范的胎动产前宣教，包括在感知胎动减少后强调早期就诊，可减少死胎风险。