社区老年人认知障碍筛查推荐建议

艾亚婷，胡慧

痴呆被广泛认为是21世纪全球最重要的健康和社会照护危机之一。阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是最常见的痴呆类型。认知障碍的发生是一个连续的过程，从与年龄相关的认知能力下降开始，过渡到轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI），最后以痴呆结束［1］。MCI患者患痴呆的风险更高［2-3］。认知障碍通常是通过筛查工具进行评估，如简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和阿尔茨海默病评估量表（ADAS-cog）的认知亚量表等［1］。2020-02-25，美国预防服务特别工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）在 JAMA 上更新了 2014年老年人认知障碍筛查推荐声明（简称USPSTF声明）［4］，并发布了最新证据报告和系统回顾结果［5］。本文结合国内外相关声明、指南及临床研究，对USPSTF声明的主要内容进行解读，对认知障碍的最新进展进行梳理，以期为临床和研究提供参考资料。

1 认知障碍的含义及国内外流行病学现状

1.1 认知障碍的含义 根据美国精神病协会的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5），痴呆（也称为主要的神经认知障碍）定义为一个或多个认知领域的衰退，干扰人在日常活动中的独立性，6个认知领域包括复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动功能和社交认知［6］。MCI与痴呆的区别在于损伤程度不足以影响日常功能。MCI是指个人存在主、客观的认知功能损害，但日常生活活动能力基本正常［3］。

1.2 国外痴呆的流行病学现状 2018年世界AD报告显示，全球每3 s就增加1例痴呆患者，目前全球约有5 000万患者，预计到2050年人数将增加近3倍［7］。据估计，美国有240万～550万痴呆患者，其患病率随着年龄的增长而增加，65～74岁的人群中痴呆约占3.2%，75～84岁的人群中约占9.9%，≥85岁人群中达到29.3%［8］。

1.3 国内痴呆的流行病学现状 目前我国痴呆患者人数居世界第一，约占世界总数的25%［9］，同时增长速度也居世界之首，1990年痴呆患病率65～69岁人群为1.8%，95～99岁人群为42.1%；2010年，65～69岁人群为 2.6%，95～99岁人群为 60.5%［10］；2014年和2019年，65岁及以上人群分别为5.1%、5.6%［9］。AD的发生给社会、家庭和患者带来了沉重的负担。据估计，我国痴呆的年度总成本从1990年的9亿美元增加到2010年的472亿美元，预计2020年将达到690亿美元，2030年将达到1 142亿美元［11］。

1.4 MCI的流行病学现状 研究发现，60～64岁人群MCI患病率为 6.7%，65～69岁为8.4%，70～74岁为10.1%，75～79岁为 14.8%，80～84岁为 25.2%，在随访2年的≥65岁MCI患者中，累积痴呆发病率为14.9%［3］。MCI发展为老年痴呆的概率是正常人群的10倍，MCI人群每年向痴呆的转化率为10%～15%，相比较而言，认知功能正常的老年人每年发生AD的比例仅为0.8%［2］。一项系统的研究发现，32%的MCI患者在5年内出现痴呆［12］。然而，MCI是介于痴呆和正常老化的中间状态，具有双向转化性。有研究表明，10%～40%的MCI患者可恢复正常认知4～5年以上［4］。MCI的患病率很难估计，≥65岁老年人患病率范围广泛（3%～42%）［4］，部分原因是诊断标准不同，可依据Petersen诊断标准［2］、国际疾病分类第十版（ICD-10）、美国精神病协会的《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》、DSM-5和《中国痴呆诊疗指南》等［9］诊断。

1.5 USPSTF声明中认知障碍的流行病学现状报告USPSTF声明报道了在59项研究中，参与者的平均年龄为68～95岁，痴呆的患病率为1%～47%，MCI的患病率为10%～52%，其中22项研究中报道了参与者的教育水平，教育年限为5～16年［4］。在USPSTF声明中，“认知障碍”包括MCI和轻中度痴呆，因为其是最有可能通过筛查而发现。

2 USPSTF声明老年人认知障碍筛查净效益评估

USPSTF声明更新了2014年USPSTF关于老年人认知障碍筛查的推荐，2014年USPSTF声明得出结论，现有证据不足以评估认知障碍筛查的利弊［13］。而USPSTF声明再次得出结论，对于老年人认知障碍筛查目前的证据不足，无法确定筛查的利弊（见表1～2）。USPSTF认识到临床决策所涉及的考虑因素多于证据本身，临床医生应该了解证据，但要因人而异对特定患者或情况进行决策。

3 认知障碍危险因素和保护因素

3.1 危险因素 年龄增长是已知的认知障碍最主要的危险因素［13］。载脂蛋白E基因的ε4等位基因（ApoEε4）是AD的危险因素［14］。其他危险因素包括心血管危险因素（如糖尿病、高血压、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸、冠心病），吸烟，抑郁，体质虚弱，文化程度低，社会支持度低［4，15-18］。

3.2 保护因素 已经报告了几种饮食和生活方式因素与认知障碍风险降低相关。这些保护性因素包括足够的叶酸摄入量，低饱和脂肪摄入量，长链Ω-3脂肪酸摄入量高，水果和蔬菜摄入，地中海饮食，适量酒精摄入（1～6饮酒单位/周）或不饮酒，高等教育程度，认知参与，社会参与和更高的身体活动水平［18-23］。

4 早期筛查

4.1 筛查工具 筛选工具可以充分检测认知障碍，许多简单的认知障碍筛查测试是可用的。USPSTF声明发现了59项研究，评估了49种筛查工具检测认知障碍，大多数筛查工具非常简短（评估时间为5 min）或简短（评估时间为 10 min）［5，24］。筛选测试通常要求患者进行一系列任务，评估一个或多个认知领域的功能。这些测试不能直接用来诊断MCI或痴呆，只是用于初筛。阳性初筛结果提示应进行进一步的检查，包括血常规和生化检查、放射学检查和医学检查以及神经心理学评估，以综合诊断是否为痴呆及其亚型。

表1 临床医生总结：老年人认知障碍筛查Table 1 Clinicians' summary：screening for cognitive impairment in older adults

表2 USPSTF基本原理概述Table 2 Summary of USPSTF rationale

4.1.1 MMSE MMSE是研究最深入（59项研究中30项研究）和最有价值的筛选工具。MMSE是一种包括11个条目的调查工具，最高得分为30分。在一个包含14项研究的汇总分析中，截断值≤23分或24分（得分被认为是阳性筛查结果）（n=11 972），MMSE检测痴呆的灵敏度为0.89〔95%CI（0.85，0.92）〕，特异度为 0.90〔95%CI（0.86，0.93）〕［4-5，24］。

4.1.2 其他工具 其他筛查工具包括画钟测验（CDT），记忆损害筛查（MIS）/电话记忆损害筛查（MIS-T），精神状态问卷（MSQ），简易认知语言流利评估（Mini-cog Verbal Fluency），8 条目痴呆筛查问卷（AD8），功能活动问卷（FAQ），7分钟测验（7MS），简易智力测验量表（AMT），蒙特利尔认知评估量表（MoCA），圣路易斯大学精神状态测试（SLUMS），电话认知状态测试（TICS）和老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）［4］。关于其他工具的研究较少，筛查工具的截断值在不同的研究中经常不同。USPSTF声明纳入的研究显示，这些工具检测痴呆的灵敏度（0.43～1.00）和特异度（0.54～1.00）差异很大；所有筛查工具检测痴呆的准确性（即灵敏度和特异度）通常高于MCI。有关USPSTF审查的所有筛查工具的详细信息见USPSTF网站［5，24］。

4.2 早期筛查的利弊

4.2.1 早期筛查的利 早期发现认知障碍，识别导致认知障碍的可逆原因，可帮助临床医生预测患者在理解和遵守医疗计划方面可能遇到的问题，也可以为患者和家属的医疗计划提供基础。在临床试验中，筛查的潜在好处没有得到明确证明。

4.2.2 早期筛查的弊 关于筛查危害的证据是有限的，一个潜在的危害是给人贴上典型的进展性疾病的标签，而对于这种疾病的治疗效果似乎有限，但这些危害通常被认为是较小的。

4.2.3 早期筛查利弊的支持性证据 USPSTF声明发现 1 项随机对照试验 IU CHOICE［25］（n=4 005），结论是在老年人中无法发现筛查的利弊。该试验检验了认知障碍筛查在1、6个月或12个月时对健康相关生活质量（HRQOL）、卫生保健利用和预立医疗护理计划的影响。试验发现，1个月时，筛查组和对照组抑郁或焦虑症状〔由抑郁症筛查量表（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）测试〕没有差异；12个月时，筛查组和对照组的HRQOL、医疗保健利用率或预立医疗护理计划措施比较差异无统计学意义，本试验的局限性包括38%被评定资格者拒绝参加筛查，66%的筛查阳性者拒绝诊断评估和随访。另外，该试验在12个月时，42%的HRQOL结果数据未收回。

5 治疗和干预

认知障碍的治疗可能集中在一个或多个方面，包括认知、生活质量、情绪和行为障碍。药物和非药物干预旨在减缓、预防或逆转认知障碍，稳定或改善功能表现，改善照顾者负担和抑郁，或改善患者、照顾者和临床医生的决策。为了更新2014年的推荐，USPSTF对社区居住的老年人（包括居住在独立生活设施中的≥65岁的老年人）的认知障碍筛查（包括MCI和轻中度痴呆）的益处和危害进行了系统性回顾，包括对认知障碍老年人及其照顾者进行治疗和干预的益处和危害。

5.1 药物治疗 美国食品和药物管理局批准的治疗AD的药物包括乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和美金刚［4］。但指南不建议临床医师为MCI患者提供AChEI［3］。一般认为MCI的药物治疗缺乏高质量的证据支持且不良反应多［3］。国内TIAN等［26］提出草药胶囊对MCI认知和记忆力有显著改善。一项随机、双盲试验发现中药清宫寿桃丸可能对遗忘性轻度认知障碍（aMCI）患者的整体认知有好处，在试验进行52周后，清宫寿桃丸组aMCI患者的AD进展率比安慰剂低 8.85%［27］。

USPSTF 声明发现 48项试验［4］（n=22 431）评估了AChEI〔多奈哌齐（18项研究，n=6 209）〕、加兰他敏（10项研究，n=7 464）、利伐他明（8项研究，n=4 569）、美金刚（12项研究，n=4 189）对整体认知功能的影响。许多试验报告了AD评估量表-认知量表（ADAS-Cog-11）或MMSE评分的差异。AChEI和美金刚在短期内改善了整体认知功能，但是改善幅度较小。在汇总分析中，服用AChEI和美金刚的患者与服用安慰剂的患者相比，在3个月～3年的随访中，ADAS-Cog-11（得分范围0～70分）上的变化为1.0%～2.5%，在MMSE上的变化为0.5%～1.0%。这种程度的变化一般不会被认为具有重要临床意义。此外，通常由临床医生进行药效评估，这种评估基于医生对患者服药后变化的访谈印象和信息输入（the Clinician's Interview-Based Impression of Change Plus Informant Input，CIBIC+），短期内，AChEI（利伐他明50%）和美金刚（15%）改善或维持了患者整体功能，但未报告长期随访的变化。值得注意的是，这些试验和3项观察性试验（n=190 076）还报告了AChEI和美金刚治疗的危害。药物的不良反应是常见的。接受AChEI治疗的患者不良事件显著高于接受安慰剂治疗的患者，并且更多接受AChEI治疗的患者退出研究或停药。美金刚的耐受性更好，与安慰剂相比，不良事件和停药率没有增加。总的来说，服用AChEI的患者中，严重不良反应（如心动过缓，晕厥、跌倒和需要安置起搏器）的发生率增加［4］。

关于AChEI和美金刚有效性的大多数证据来自涉及痴呆患者的试验，特别是与轻度痴呆相对应的中度痴呆患者，以及最常见的AD患者。4项试验（n=1 919）检测了多奈哌齐或美金刚在MCI患者中的作用。这些试验显示整体认知功能没有改善［4-5，24］。

29项试验（n=6 489）评估了其他药物或补充剂，包括抗高血压药、他汀类药物、非甾体类消炎药、促性腺激素、膳食补充剂和维生素（复合维生素、B族维生素、维生素E和ω-3脂肪酸）。所有试验未发现轻中度痴呆或MCI患者的整体认知或身体功能有任何改善。其中21个试验（n=5 688）报道了与对照组相比，干预组的危害没有明显增加［4-5，24］。

总之，目前针对认知障碍没有特效药，也不推荐用药，需要更多的研究（包括中医药干预）来进一步确定药物治疗的利弊，而且应当将研究重心从痴呆前移到MCI，以期早干预，取得更好的疗效。

5.2 非药物干预 非药物干预包括认知训练、认知康复、认知刺激干预、运动、同伴支持、心理教育和护理管理［4］。建议MCI患者进行2次/周的定期运动锻炼和认知功能训练［3］。关于患者的非药物干预，很少研究报告了危害。USPSTF声明报告的12项研究（n=2 370）显示，非药物干预几乎没有明显的危害。

61项试验（n=7 847）评估了患者层面的非药物干预，包括以认知为中心干预、锻炼、多组分干预和其他干预。一般来说，这些试验样本量少且持续时间有限。这组证据代表了平均年龄为75岁的痴呆和MCI患者。在所有干预措施中，在3个月～2年的随访中，与对照组相比，整体或特定维度的认知功能没有明显改善［4-5，24］。

58项试验（n=9 139）评估了针对照顾者或照顾者-患者的心理教育干预。大多数试验针对的是痴呆患者，MMSE平均得分为16.2分，与中等痴呆一致。这些干预措施变化很大，除了提供有关痴呆的信息以及社区资源外，大多数还包括解决问题、沟通和压力管理方面的培训。总体来说，照顾者负担和抑郁测量中有了小的改善，主要是照顾中度痴呆患者。例如，对报告22条目的照顾者负担量表（Zarit-22，得分0～88分）变化的9项试验（n=1 089）的汇总分析发现，干预组评分平均改善2.5分〔95%CI（-3.9，-1.0）〕，对流行病学研究中心抑郁量表（CESD）（20个条目，评分0～60分）的20项试验（n=2 603）进行汇总分析发现，干预组的平均分提高了2.67分〔95%CI（-3.45，-1.48）〕［4-5，24］。

17项试验（n=3 039）评估了护理或病例管理干预措施，其所有的干预措施针对痴呆患者。报告照顾者负担结果的12项试验中，5项试验发现得分改善有统计学意义。对8项试验（n=1 215）的汇总分析发现，标准化的汇总效应为-0.54〔95%CI（-0.85，-0.22）〕，换算成Zarit-22的组间差异为3.5%～4.0%。7项试验报告了照顾者抑郁的结果，对其中4项试验（n=668）的汇总分析显示，照顾者抑郁没有改善［4-5，24］。

两项试验报告了干预措施对计划或决策结果的影响。一项试验（n=111）报告了心理教育干预对照顾患痴呆亲属的计划或决策的影响。干预3个月后，干预组和常规护理组没有统计学差异，两组均报告了对未来需求的更好计划。另一项试验（n=303）评估了护理协调干预是否减少了与痴呆相关的未满足的护理需求。评估人员评估了19种对于参与者（71项）和照顾者（15项）的共同护理需求，即“完全满足”或“未满足”。18个月后，干预组未满足需求的百分数降低，与常规护理组相比没有差异［4-5，24］。

总之，目前认为可能有效的认知障碍干预包括运动锻炼、认知功能训练，但高质量的中医非药物干预缺乏，要注意结合国情，进一步探讨中医传统运动、腧穴按摩、固本健脑茶饮等非药物干预的效果，积极报告非药物干预的利弊，并进一步探讨照顾者在认知障碍进展中的作用。

5.3 危险因素的治疗管理 建议患者停用损害认知功能的药物，且对可逆危险因素进行防治是治疗MCI的第一步［3］。对于有痴呆家族史和主诉记忆力减退的人群可进行ApoEε4的基因检测。此外，心血管疾病共同危险因素管理如生活方式干预和药物干预，可能降低认知障碍的风险。USPSTF给出了认知障碍危险因素相关的治疗管理推荐［4］，药物治疗和戒烟咨询；筛选和咨询以减少不健康的酒精使用；咨询以促进健康饮食和身体活动；他汀类药物以降低心血管疾病风险；高血压、异常血糖和抑郁筛查。危险因素管理可通过记忆门诊医护人员和社区初级卫生保健人员进行面对面咨询和筛查，并定期门诊、电话、上门随访。

总体来说，关于认知障碍筛查潜在益处的证据受到几个因素的限制，其中包括大多数试验的持续时间短（通常为6个月药物干预和1年的非药物干预），以及干预的异质性和研究结果的不一致，这使得交叉研究比较困难。如前所述，对于研究报告有所改善的干预措施，干预措施的平均效果很小，临床意义不确定。另外，没有针对筛查人群的干预措施。大多数证据表明改进适用于中度痴呆患者；因此，其对筛查人群的适用性尚不确定。

5.4 回应公众意见 注意：勿将USPSTF声明误解或解释为反对筛选的建议，此声明是一个结论，即证据不足以评估认知障碍筛查的利弊，既不是对筛查的推荐，也不是对筛查的反对。虽然早期识别认知障碍很重要，但本节提到的潜在益处没有在对照试验中得到明确证明。鉴于认知障碍常被忽略，USPSTF同意并在实践考虑部分增加了语言测试，临床医生应对早期迹象或认知障碍症状保持警惕。

6 未来研究建议

未来需要更多的研究来筛选和早期发现认知障碍（MCI和轻中度痴呆）对重要患者、照顾者和社会结局的影响，包括决策、预先计划和照顾者结局。

关于认知障碍筛查和干预的大量证据将有益于更一致的定义和结局报告，以便在各个试验之间进行比较，尤其是在具有长期随访的试验中。

需要研究患者和/或照顾者的干预对推迟或阻止认知障碍进展至诊治的影响，以及延迟诊治对照顾者的影响。

需要对明显影响认知障碍长期临床过程的治疗进行研究。研究报告认知障碍筛查和干预对试验参与者的危害和人员减少的原因也很重要。

7 USPSTF声明对全科/社区的指导价值

认知障碍，特别是MCI发病具有社区隐匿性，该阶段患者及家属常分不清楚是自然老化还是病理改变，一般不会主动去医院就诊，一旦去大型医院记忆门诊、神经内科、精神卫生科、老年科等科室就诊时已进入痴呆阶段，给患者造成不可逆的身心损害，治疗周期长且效果不佳，给家属和社会造成极大的照护和经济负担，而MCI具有双向转化性，该阶段认知功能具有可逆性，可以向正常认知状态转化，应早发现、早干预。建议对社区医务人员进行认知功能筛查的培训和继续教育，社区医务人员应具备对认知障碍的早期筛查和识别能力，定期组织对社区60岁及以上老年人基本的认知功能筛查，对于初筛阳性的患者给予就医指导并加强随访。

作者贡献：艾亚婷进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，文献收集及整理，撰写论文，进行论文的修订；胡慧负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。