食管-胃结合部腺癌手术治疗的共识与争议

张勇 樊露 王霄霖 束余声

近年来，食管-胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在全球的发病率不断升高，已引起人们的广泛关注［1-2］，目前对AEG的治疗特别是其手术方式在国内外甚至国内各地区之间尚存在一定争议，由于其位置及生物学特性处于胸外科及胃肠外科的领域交叉处，对于肿瘤的处理方式也存在差异，这些在很大程度上限制了AEG 的规范化诊断和治疗。本文结合近些年的相关文献，就目前AEG 治疗的国内外相关共识与争议进行综述，以期为临床诊治提供更加合理、有效的方法。

1 AEG的定义、分期及分型

AEG 是指发生在食管-胃交界部（esophagogas⁃tric junction，EGJ）的恶性肿瘤，EGJ 是指食管与胃的解剖学上的分界而并非组织学，外科临床医师可在内镜下进行准确定位［3］。同时，食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）指出，当肿瘤的中心位于EGJ上下5 cm范围内，并且瘤体直接跨越EGJ或与其有接触，才可将肿瘤明确定义为AEG［4］。

既往对AEG 分期存在一定争议，AEG 被列为胃癌分期还是食管癌分期，或是将其单独划分，意见不一［5-6］。国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌TNM 分期（第8 版）［7］以2 cm 为界限对此进行了统一规定：肿瘤中心位于EGJ 下方2 cm 以内但未侵犯EGJ，或中心位于2 cm以外但已对EGJ有一定侵犯的参照胃癌分期，而瘤体中心位于EGJ下方2 cm以内且对EGJ有所侵犯则参照食管癌分期（图1）。

AEG的分型中，Siewert［8］分型是广为接受的分型方式，其将AEG分为3种类型：SiewertⅠ型：肿瘤中心位于EGJ上方1 cm～5 cm向下生长并侵犯EGJ；Siew⁃ertⅡ型：肿瘤中心位于EGJ 上1 cm 和下2 cm 之间并侵犯EGJ；SiewertⅢ型：肿瘤中心位于EGJ 下方2 cm～5 cm 之间向上生长并侵犯EGJ（图2）。另一种是日本国内使用的“E-G”分型［9］，其根据肿瘤中心及边缘与EGJ 的关系将AEG 分成5 种类型（图3）：偏食管侧AEG（E、EG、E=G）和偏胃侧AEG（GE、G），但该分型要求肿瘤长径≤4cm，且肿瘤中心在EGJ 的上下2 cm 内，包含鳞癌或腺癌在内。这两种分型方式之间互有重合，但因国情的不同，“E-G”分型在中国并不适用，推荐国内医师使用国际上通用的Siewert 分型。因此，SiewertⅠ型及Ⅱ型AEG参照食管癌分期，SiewertⅢ型参照胃癌分期。其中对于SiewertⅡ型尚存在一定争议，90%胸外科医师中赞同参照食管癌进行分期治疗，胃肠外科医师仅27%赞同［10］。

图1 第8版胃癌分期对AEG的分期标准示意图［7］

图2 Siewert分型示意图

图3 日本“E-G”分型示意图

2 AEG的手术治疗

AEG对放化疗敏感性较差，因此，根治性手术作为主要治疗方式已成为共识［4］，但AEG 位置特殊，手术治疗不仅同时涉及胸腔和腹腔两个部位，而且需兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫及手术安全性等多方面。

2.1 术前分型的判断

AEG 与食管癌及胃癌既有联系也有区别，手术的关键是对AEG 有明确的术前分型，术前行上消化道造影、胃镜检查等评估肿瘤的中心位置及判断食管的受累情况非常重要［10］，其他检查包括全腹部增强CT或MRI，腹腔镜探查等，用于评估肿瘤的浸润范围、淋巴结转移等［11］。

2.2 SiewertⅠ型AEG的手术治疗

Ⅰ型AEG的生物学行为及其淋巴结转移方式均与食管下段腺癌类似，其手术的争议较少。一项纳入1 602例患者的研究［12］显示，纵隔淋巴结转移率最高的为SiewertⅠ型达62%，而其腹腔淋巴结转移则以第1、3和7组（胃癌分组）为主［13］。因此，经胸手术入路对Siewert Ⅰ型AEG具有一定优势。一项针对Ⅰ型AEG的随机对照实验［14］将经胸与经腹的手术入路进行对比，两者的术后并发症无显著差异；前者的5 年生存率要高于后者，差异无统计意义（P＞0.05）。经胸切口分为经左胸或右胸，左胸切口入路因存在心脏及大血管的遮挡，其对食管切除及淋巴结的清扫存在一定的障碍，手术风险亦相对较高；有国外研究［15］报道，右胸入路的3 年无病生存（disease-free surviv⁃al，DFS）率及总体生存（overall survival，OS）率分别为62%、74%，明显高于左胸入路的52%和60%，因此，右胸入路相比较而言更具有优势。就切除范围而言，一项大宗病例的系统评价［16］指出经胸食管+近端胃切除与经腹全胃切除比较，两者的术后并发症、远期生存及肿瘤复发方面均无显著差异。综上所述，SiewertⅠ型AEG 的手术方式可参考食管下段癌经右胸入路行食管次全切除+近端胃切除+纵隔淋巴结（上、下纵隔）及腹腔部分淋巴结（食管癌分组中的第16～20组）清扫术［4，17］。

2.3 SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG手术治疗

2.3.1 手术切除范围 刘英俊等［18］对Ⅱ、Ⅲ型AEG患者行全胃切除与近端胃切除的荟萃分析纳入10篇文献共计2 481例患者，表明近端胃切除组与全胃切除组在病死率、并发症发生率及术后营养状况的比较，均无显著差异，而术后吻合口狭窄及返流性食管炎的发生率上，全胃切除组明显低于近端胃切除组。另一项研究［19］中，Ⅱ、Ⅲ型AEG患者行全胃切除的术后胃肠功能恢复、胃食管反流和肿瘤复发方面均优于近端胃切除。这两种AEG 的位置相对靠下，更易侵犯胃下部及周围淋巴结。一项针对1 077 例患者进行的Meta 表明，针对较早期的胃上部癌行全胃切除与近端胃大部切除，两者的OS 无显著差异（OR=0.89，P=0.53），但前者的肿瘤复发率、反流性食管炎及吻合口狭窄的发生率低于后者［20］。因此，国际上达成共识：Ⅱ、Ⅲ型AEG应该首选全胃切除。日本的一项多中心研究［21］表明，Ⅱ型AEG 的周围淋巴结转移率与肿瘤远端到EGJ的距离有关。两者距离≤3 cm时，胃大弯侧及幽门上、下淋巴结转移率＜2.2%，而当两者距离＞5 cm时，上述三组淋巴结的转移率升至20.0%；结合日本胃癌治疗指南［9］的建议，认为对肿瘤长度≤4 cm或早期的Ⅱ、Ⅲ型AEG可考虑经腹行近端胃大部切除术；SiewertⅡ型食管胃结合部腺腔镜手术治疗中国专家共识（2019）［10］指出，近端胃切除作为cT1期的Ⅱ型AEG的手术方式是可行的，其远期生存率与全胃切除相比无显著差异。

若肿瘤出现脾脏或胰体浸润，则手术中需考虑行联合脏器切除，包括全胃切除联合脾切除和全胃切除联合胰体尾加脾切除。JCOG-0110 试验［22］指出，对于胃大弯未受累的胃上部癌行全胃切除联合脾切除相比于单纯全胃切除，术中出血量及术后并发症发生率明显增加，但前者的术后5年生存率并未增加（HR=0.88）。另一项Meta 分析［23］认为全胃联合脾切除并无更多的生存获益。有研究报道［24］，全胃切除联合胰体尾加脾切除相较于单纯全胃切除及全胃切除联合脾切除，并不能改善预后，且术后并发症明显增加。因此食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）［4］并不建议AEG患者手术常规实施联合脏器切除。

2.3.2 淋巴结清扫范围 SiewertⅡ、Ⅲ型AEG 的淋巴结清扫范围分为纵隔和腹腔两个方面。

纵隔方面：Ⅱ、Ⅲ型AEG存在部分纵隔淋巴结转移，转移率分别达到12.0%～29.5%和6.0%～9.3%［12，25］，因此，Ⅲ型AEG的纵隔淋巴结清扫范围应包括下段食管旁以及膈上淋巴结（胃癌分期中的第110、111组）。针对Ⅱ型AEG的纵隔淋巴结转移率的研究［26-27］表明，其纵隔淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管的长度密切相关，当肿瘤上端侵及EGJ上方2 cm时，下纵隔的淋巴结转移率升高；当侵及EGJ上方3 cm以上时，上中纵隔的淋巴结转移率增加。因此，对于Ⅱ型AEG，肿瘤侵犯EGJ上方2 cm以内时，手术应常规行下纵隔淋巴结的清扫，但当肿瘤侵犯食管≥3 cm时，则需同时清扫中、上纵隔的淋巴结。一项关于AEG淋巴结清扫的前瞻性研究［28］认为，肿瘤侵犯食管距离≥4 cm时，上、中纵隔的淋巴结转移率明显升高，SiewertⅡ型食管胃结合部腺腔镜手术治疗中国专家共识（2019）［10］亦将Ⅱ型AEG侵犯食管距离为4 cm作为同时清扫上、中、下纵隔淋巴结的临界值。

腹腔方面：Ⅲ型AEG的腹腔淋巴结转移率最高，Ⅱ型次之。遵照《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017 版）》中的界定行胃癌根治清扫淋巴结［29］，淋巴结的分组参照日本胃癌治疗指南［30-31］，SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者应行根治性全胃切除+D2淋巴结清扫，但全胃切除D1/D1+淋巴结清扫或近端胃大部切除D1/D1+淋巴结清扫也适用于某些早期患者（分期为cT1N0 且肿瘤长径≤4 cm）；日本国内对此认为早期患者的腹腔淋巴结处理要根据肿瘤分期及“E-G”分型决定［9］（表1）。

其他：既往脾门淋巴结要求行全胃切除时常规清扫［9］，但有研究［32］表明，胃癌的脾门淋巴结转移率较低（11.8%），是否清扫对于全胃切除的术后无显著生存差异；食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）［4］指出，当第10 组（脾门）淋巴结可能被侵犯且肿瘤能被R0 切除时，可在手术时行保脾的第10组淋巴结清扫或联合行脾切除，但通常情况下，第10 组淋巴结清扫不作为常规推荐［31］。此外，日本癌症协会认为，全胃切除+D2 淋巴结清扫时，需同时行第11d 组（脾动脉远端）淋巴结的清扫［9］。对于第12a组（肝固有动脉）淋巴结，在行全胃切除D2淋巴结清扫中应常规进行，但是对于早期AEG 行近端胃切除则未做明确要求［9，31］。

表1 SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的手术方式及淋巴结清扫范围［4］

2.3.3 手术入路 鉴于Ⅱ和Ⅲ型AEG的肿瘤生长位置、浸润方向、淋巴结转移范围，其手术区域包含胸腹两方面，而重点应放在腹部，经胸腹联合切口具有暴露充分、淋巴结清扫干净、手术切除具有足够的上下缘及必要时可联合切除脏器等优点，但同时该手术切口创伤大、术后并发症多、病死率高等缺点。JCOG-9502 临床研究［33］将左侧胸腹联合切口径路与经腹食管裂孔径路进行对比研究，以探讨两种AEG的手术入路的优劣，结果表明前者的手术时间、术中输血及术后并发症的发生率明显高于后者（49%vs.34%，P=0.06），但两组间的5 年、10 年生存率无显著差异，Ⅱ型AEG 中的胸腹入路与经腹入路的风险比（HR）为1.19，且术后并发症的发生率前者更高［34］。此外，食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）［4］明确指出，对于心肺功能差、手术耐受小等风险较高的患者，不推荐胸腹联合切口。一项共纳入1 155 例AEG 患者的Meta 分析建议［35］，Ⅲ型AEG 手术入路以经腹食管裂孔径路为佳。但Ⅱ型AEG 的手术入路尚存在一定争议，Ⅱ型AEG 尚存在12%的纵隔淋巴结转移率［12］，且对于食管侵犯较长的肿瘤，经腹径路切除的食管上切缘是否有肿瘤残余也存在一定的争议。国外研究认为［34］，上腹右胸径路相较于经腹入路，对清扫上纵隔淋巴结、食管上切缘阴性以及远期生存率方面要更具有优势，且两者发生术后并发症无显著差异。另有报道认为［36］，经腹径路通过提高手术技术，改进手术器械等方式在保证食管切缘阴性方面并无劣势，且经腹清除D2 组淋巴结可以显著改善患者的预后。日本的一项研究［37］针对开腹与腹腔镜治疗AEG 进行对比，结果表明后者的手术时间稍长，但是术中出血量以及淋巴结清扫方面较前者有明显优势。一项多中心研究［38］表明，腹腔镜+右胸开口对比上腹+右胸开口治疗AEG，前者的手术并发症明显减少，且两者的存活率无显著差异，对此，SiewertⅡ型食管胃结合部腺腔镜手术治疗中国专家共识（2019）［10］指出，以腔镜技术经腹入路治疗Ⅱ型AEG清扫下纵隔淋巴结的方法切实可行，但此操作应该由经验丰富的腔镜医师完成。

单一的手术入路在应对Ⅱ型AEG 时有所不足，需根据肿瘤的位置、侵犯的长度等选择合适的方式，JCOG-9502 研究［33］认为对于食管受侵犯≤3 cm 的Ⅱ型AEG 应选择经腹膈肌径路行手术治疗，而当侵犯的距离＞3 cm时选择上腹右胸径路更为妥当（可方便进行上中纵隔的淋巴结清扫）。对于SiewertⅡ型AEG 的入路，期待更多的报道来对其手术安全性及远期生存率进行研究。

2.3.4 消化道重建 不同的消化道重建方式会对手术效果及患者的术后生存质量产生明显影响。近端胃切除后的常见吻合方式是食管残胃吻合，但这种吻合方式在术后出现胃食管反流的比例可达30%左右，严重影响患者的术后生存质量［39］，其他重建方式，如间置空肠吻合术、胃底折叠术以及构建储袋等方式正在探索中［40］。全胃切除后主要以Roux-en-Y吻合方式较常见，此种吻合后消化道改道，术后患者可能会面临贫血、营养状况下降等问题。除此之外，也有在术中加做空肠储袋的方式以期提高患者的远期生存质量［41］，但尚未推广。

2.4 微创外科的应用与探索

微创（腔镜）技术相比于开放手术，手术创伤小，术后恢复时间短，但AEG 位置特殊，微创操作空间小，难度较高。一项针对Ⅱ、Ⅲ型AEG的腹腔镜辅助与开腹全胃切除进行对比的回顾性研究［42］表明，两者的肿瘤根治和复发方面无差异，但前者的术中出血较少、术后疼痛较轻、恢复快及住院时间较短；两种手术方式的安全性及远期疗效还需要探讨，未来还需要更多的研究予以支持。但腔镜技术在AEG中的应用必然是今后发展的重点方向之一［10］。

3 结语

AEG 的明确分型对规划手术方式意义重大。SiewertⅠ型AEG 可参考食管下段癌经右胸入路行食管次全切除+近端胃切除+纵隔淋巴结（上、下纵隔）及腹腔部分淋巴结（食管癌分组中的第16～20组）清扫术。SiewertⅢ型AEG 以经腹食管裂孔为入路，肿瘤长径＞4 cm 行全胃切除术，长度≤4 cm 的可考虑行近端胃大部切除术，纵隔淋巴结清扫应包括下段食管旁以及膈上淋巴结（胃癌分期中的第110、111组），全胃切除时应行D2 淋巴结清扫，若行近端胃大部切除术，则D1 淋巴结清扫也适用。SiewertⅡ型AEG 的手术争议较多，若肿瘤侵犯食管＞3 cm，可选择上腹右胸径路，但经腹入路更适用于大多数情况，肿瘤长径＞4 cm 需行全胃切除，手术中腹腔同时行D2 淋巴结清扫，而肿瘤长度不足4cm的肿瘤则可考虑行近端胃大部切除，此时行D1淋巴结清扫亦可行；肿瘤侵犯食管以4 cm为界，超过4 cm需同时行上、中、下纵隔（即全纵隔）淋巴结清扫，而侵犯距离不足4 cm者的肿瘤行下纵隔淋巴结清扫即可。第11d及12a组淋巴结在全胃切除时需同时进行清扫，而胃大部切除时暂不考虑。联合脏器切除目前并不予推荐，仅在确认或高度怀疑肿瘤出现脾脏或胰体浸润的情况下，可考虑行全胃联合脾切除或全胃联合胰体尾加脾切除。近端胃切除后以食管残胃进行吻合，而全胃切除后以Roux-en-Y进行吻合。

目前国内外对AEG 的处理尚存在一定的争议性，主要包括SiewertⅡ型AEG 的分期、手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围、腔镜技术在AEG治疗的安全性及远期预后，以及对新的吻合方式的探索，期待未来更多的研究投入解决相关问题。