肿瘤专科医院住院医师结业考核合格率的影响因素分析

余先萍，费越，马妍

（中国科学院大学附属肿瘤医院教学部，浙江 杭州310000）

住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分和主要教育形式，是指高等院校医学专业毕业生在完成院校教育后进行的以培养临床能力为主的系统、规范化培训，使之成为具备良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，能独立处理本专业常见病、多发病的合格临床医师。住院医师按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求在培训年限内按标准完成培训内容，结业考核合格后结束培训。结业合格率是评价住院医师及培训基地教学质量的重要参数之一。肿瘤专科医院国家级专业基地的培训目标与综合性医院一致，包括各阶段的培训内容、培训标准、考核标准等，确保住院医师在不同培训基地接受同质化培训[1]。为此，剖析各专业培训细则中各亚学科的疾病与数量，除放射肿瘤治疗学培训标准与肿瘤专业相关性较大外，其他专业标准所要求的疾病与数量在肿瘤专科医院不能完全满足要求。目前，肿瘤专科医院采用与综合性医院相联合培养的模式来完成培训目标，以住院医师结业考核合格率衡量肿瘤专科医院与综合性医院培训住院医师培训质量的差异性，并作为综合性医院联合培训学科种类及时长的参考因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择肿瘤专科医院的临床病理学、检验医学、麻醉学、内科学、外科学、放射肿瘤治疗学、超声医学、放射学、核医学9 个国家级专业基地，2017-2019年参加结业考核的住院医师为研究对象。住院医师来源于本单位住院医师、外单位委培住院医师、并轨研究生及社会化住院医师。

1.2 研究方法

1.2.1 培训模式 肿瘤专科医院培训基地在疾病种类、数量及诊治项目方面与综合性医院存在一定差异，采取专业区分、联合培训、突出特色的培训模式，弥补专科医院病种种类及数量不足的短板。内科学、外科学、放射肿瘤治疗学和麻醉学专业基地住院医师，根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求，安排部分时间到与肿瘤专科医院同级别的三级甲等综合性医院培训基地进行联合培训。临床病理学、超声医学、检验医学、核医学、放射学专业住院医师全部在肿瘤专科医院完成培训。在符合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》原则下，尽可能满足肿瘤专科医院住院医师及来自综合性医院的委培住院医师对培训学科的需求。

1.2.2 结业考核及评价方式 住院医师结业考核分为理论与临床实践能力考核两部分。理论考核是国家卫健委委托人才交流服务中心组织专家统一命题。临床实践能力考核的标准等由各省级卫生健康行政部门结合本地实际组织实施[2]。参加结业考核住院医师由省卫生健康行政部门按区域分配至认定的考核基地，区域内相同专业安排在同一考场进行。考核方式采用客观结构化临床考试（Objective Struc‐tured Clinical Examination，OSCE）模式，OSCE 从认知、情感和精神运动3 个层面对住院医师进行评估[3]。除临床病理学专业不考核病历书写外，其余专业开展辅助检查判读、病史采集和体格检查、首次病程书写、病历书写、临床思维与决策、技能操作（基本技能和专科技能）等6 站式临床技能考核，其中辅助检查判读项目2019年前均提前至结业理论考核阶段一并考核，2019年开始转入临床实践能力阶段考核；病历书写从浙江省住院医师规范化培训信息管理系统中随机抽取一份既往病历考核评分。实行单项淘汰制，即任何一站未通过视为临床实践能力考核不合格。

1.3 统计学处理 采用Excel录入数据，统计住院医师年度首次参加结业考核人数及合格率（不含补考合格数据）。

2 结 果

2.1 总体评价 2017-2019年合格率分别为94.7%、69.6%、90.5%。2019年理论合格率100%，综合合格率90.5%，见表1。综合合格率排名位居浙江省直属4所三级甲等医院首位。

表1 2017至2019年结业考核合格率Table 1 Qualified rates of the residents'completion assessment in 2017-2019

2.2 专业基地合格率 2017-2019年各专业基地平均合格率，见表2。根据9 个专业基地合格率高低分成3档，优秀：放射肿瘤治疗学、核医学、内科学（合格率90%以上）；良好：临床病理科、外科学、麻醉医学、超声医学（合格率80%～89%）；合格：检验医学、放射学（合格率60%～79%）。

2.3 单项考核不合格率 根据理论考核与临床实践能力考核6 站单项不合格率进行统计分析。参加考核住院医师84 人，理论不合格2 人，不合格率为2.4%；临床实践考核不合格12人，不合格率为14.3%。临床实践能力考核各项不合格率，见表3。

2.4 不同来源住院医师合格率 本研究对肿瘤专科医院本单位、外单位、社会人、并轨研究生4 类住院医师2017-2019年的合格率进行统计，见表4。合格率从高到低依次为社会化住院医师100%、外单位住院医师92.3%、本单位住院医师85.5%、并轨研究生80%。

表2 各专业基地2017-2019年首次结业考核合格率Table 2 Qualification rate of the first completion of each professional base from 2017 to 2019

表3 2017-2019年肿瘤专科医院培训基地结业考核单项不合格率Table 3 Unqualified rates in individual project of the residents'completion assessment in 2017-2019

表4 2017-2019年各类生源结业考核合格率Table 4 Qualified rates of completion assessment from differ‐ent sources in 2017-2019

3 讨 论

3.1 培训基地建设对合格率的影响 本研究统计了2017-2019年的合格率，2018年合格率69.6%，明显低于2017与2019年。其主要原因为：（1）2015-2017年结业考核合格率均为95%及以上，专业基地及住院医师思想松懈，考前准备不充分，培训基地未及时做好备考动员工作。（2）国家对住培质量要求逐年提高，考试难度加大，将住院医师的临床诊疗能力作为考核重点，仅靠考前突击复习的方式不能体现培训质量。培训基地未进一步加强基地建设，继续沿用原有教学方式，日常培训过程中临床实践能力培养强度不够。2018年合格率创历年新低，医院管理者、培训基地及专业基地的教学管理者高度重视结业考核，通过修订相应管理制度、建立培训质量基地主任负责制、优化住院医师理论及临床实践能力培训方式、充分做好考前准备等多种举措加强基地建设。2019年结业考核合格率回归到90%以上，不低于同级别综合性医院培训基地的合格率。有研究[4]显示，不同级别培训基地对住院医师考试成绩有关联影响。综合两个研究结果表明三级甲等肿瘤专科医院能够独立成为合格的培训基地。

3.2 专业基地建设对合格率的影响 分析优秀档专业基地，放射肿瘤治疗学、核医学两个专业培训内容和标准与肿瘤疾病相关性较大，肿瘤专科医院的患者资源丰富、临床技能操作机会多，住院医师培训过程中能充分将理论知识与实践相结合，满足培训需求，高效完成学习目标，结业考核合格率高。而内科学、外科学、麻醉学3 个专业住院医师都参照各自的培训内容和标准与综合性医院进行联合培训，只有内科学结业合格率达到优秀档，可能与专业基地重视程度、教学任务执行率较高有关。

良好档的专业基地，因肿瘤专科医院不能提供充足的综合性医院所具有的常见性、多发性疾病病源，缺少各类超声检查、病理诊断、手术及麻醉方式等临床实践学习机会，理论知识不能在实践中得以强化，应用能力不能拓展，降低了临床实践综合能力考核分数。

本研究中合格档专业基地均为医技诊断专业，专业基地不注重培训质量，出现“重使用、轻培养”的现象[5]。住院医师仅在肿瘤专科医院内轮转培训，未安排到综合性医院联合培训，一旦遇到综合性疾病考核试题，就暴露知识片面性的短板。2019年结业考试结束后与考生交流，住院医师坦言有些试题中的疾病在3年培训期间未能接触。

专业基地的教学主任的工作状态、工作水平、对住培工作的重视程度，直接决定各个专业基地的整体建设与培训质量。本研究中优秀档的专业基地主任在日常住培教学工作高度重视，积极参加住培基地主任研修班提高自身管理能力，指导教学团队严格按照培训内容与标准制订培训计划，认真落实本专业基地教学活动及各项教学管理工作。为加强专业基地的建设，2019年肿瘤专科医院将住院医师结业考核合格率作为评选优秀专业基地首要条件，本年度合格率未达100%的取消评选优秀集体资格，但保留评选个人优秀资格。

3.3 单项考核成绩对合格率的影响 表3数据显示，2017-2019年培训基地共有84名住院医师参加结业考试，临床实践能力考核不合格率14.3%，明显低于理论考核成绩。其中，辅助检查判读在临床实践能力考核不合格率中占比最高为7.14%，各专业考核存在问题集中于辅助检查判读和检验报告分析等客观题部分[6]。可见院校教育期间在影像等辅助科室见习或实习时间较短，影像医学的基础知识相对薄弱[7]，而在住院医师日常规范化培训中“重临床、轻辅助科室培训”的现象比较突出，临床诊疗中过度依赖检查报告，认为辅助检查主要由辅助科室专业人员出具检查报告作为其诊疗依据之一即可[8]，成为该项目考核不合格的主要原因。住院医师只有规范进行病史采集和体格检查，准确判读辅助检查报告，才能正确诊断疾病及制订治疗方案。临床实践能力各项考站是考察住院医师是否具有独立行医的重要标准，任一考站考核不合格说明临床专业能力欠缺，不能作为一名医师单独从事临床诊疗工作。临床实践能力考核评价体系反映了国家住培工作顶层设计者为住院医师达到培训目标精准施策的科学性。

3.4 住院医师来源对合格率的影响 对各类生源结业合格率分析发现，合格率高低排序为：社会化住院医师＞外单位住院医师＞本单位住院医师＞并轨研究生。本研究仅1名社会化住院医师，样本过小不具有代表意义，但有研究发现社会化住院医师的考核合格率最低（81%）[9]。其他3 类合格率影响因素为：（1）外单位委培住院医师一般来自没有培训基地的三级乙等或二级甲等医院，大都是学士学位，参照浙江省住培方案要求培训3年。有研究[4]发现，同一学位层次与培训时间的住院医师，其临床诊疗水平和临床技能水平均会随着培训时间的增长不断积累经验。有工作单位的住院医师，考虑到考核不合格来年必须补考，届时将需要到培训基地参加考前培训、向人事单位办理请假等复杂手续，因此，他们把住培当作进修培养的机会，这种正确的培训动机能够带动良好的学习态度，进而提升结业考核合格率。（2）本单位住院医师明确未来发展方向，容易忽视非肿瘤疾病诊疗知识积累。其次，近年来三级甲等医院招聘的临床医师大都为硕士、博士学位，但因学位高培训年限减少而影响临床诊疗和技能操作能力培养，降低实践能力考核合格率。2018年本单位内科基地一名培训1年的专业博士因综合性疾病病例临床思维能力不足导致考核不合格。（3）4 类人员中并轨研究生合格率最低。有研究[10]发现，并轨研究生理论考试合格率与总合格率均低于普通住院医师。其主要原因，一是双重培养目标有冲突，住院医师培训重点是通过临床积累，锻炼培养对象发现、分析和处理临床问题的实际能力，而专业硕士研究生教育目标是培养具有扎实理论基础，适应医学职业实际工作需要的应用型高层次专门人才；二是培养考核体系有差异，并轨研究生既要按照住培模式完成出科考核、年度考核、结业考核，同时也要完成学校培养方案。双重身份、双重管理和双重考核对专业学位硕士研究生的身心均是极大的挑战，这些差异均会影响考核成绩，导致合格率较低。

4 结 论

结业考核是手段，不是目的，对保障培训质量、促进培训结果同质化具有重要意义。影响住培结业考核合格率关键因素是住院医师，其次是培训基地及专业基地建设能力。作为肿瘤专科医院要保证培训质量应该始终以培训标准为准绳，坚持并优化联合培训机制，加强联合培训力度，实施分档优化联合。在不违背培训标准的前提下，采用动态灵活联合培训模式，邀请综合医院老师作为专科医院临床实践能力考官，通过面对面指导、共享课程资源，提高优秀档专业基地提高临床思维与决策能力，拓展良好档、合格档住院医师视野与学习主动性。联合培训过程中双方专业基地需保持有效沟通、加强管理。在按照标准完成一定数量病种和基本技能例数的同时应当重视诊疗病种和基本技能操作能力，引导住院医师与带教老师重视并加强辅助科室检查结果判读的培训，保障薄弱环节的培训质量。