重症医学科轮转住院医师培训效果的调查

李洪祥，李艳华，杨娟，张东

（吉林大学第一医院重症医学科，吉林 长春130021）

住院医师规范化培训（住培）是医学生毕业后教育的开端，是为今后开始医学之路打下牢固基础的必经途径，在整个医学教育中处于承前启后的重要地位[1]。住培的主要目的是为各级医疗机构培养具有良好职业道德、具备扎实的基本理论和技能、能够独立从事临床诊疗的合格住院医师。目前，住院医师规范培训已经由制度建设阶段转为内涵提升阶段[2]，因此，总结及完善相关经验及具体实施策略显得尤为重要。

重症医学是一门综合性强、跨多学科的独立二级学科。虽然该学科目前还不是住培的独立专科基地，但从2014年原国家卫生计生委颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》可以看出，重症监护病房（ICU）是其他学科包括内科、外科、儿科、急诊科、康复科、耳鼻喉科、麻醉科、超声医学科等必须轮转的科室之一。重症医学科收治全院的危重患者，病情复杂多变，注重患者疾病严重程度的评估并依据疾病病理生理变化实施整体救治，能够培养住院医师综合医学理论知识的运用能力及基本抢救技能与应变能力，是各专科住院医师学习急危重症救治理论和获取急救技能的重要临床实践基地。本研究主要针对住院医师在重症医学科培训效果进行调查与分析并探讨对策，为进一步制订住院医师在重症医学科的培训方案提出合理化建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年9月-2019年2月 共6 个月期间，在ICU轮转时间为1或2个月的住院医师。

1.2 研究方法 应用纸质版不记名方式在出科前一天进行理论测试（百分制），包括重症医学基础理论（如床旁心电图的判定、血气分析、水电解质紊乱及酸碱失衡的处理等）和重症医学专业理论（如脓毒症、血流动力学监测、机械通气、血液滤过等），均为选择题（各50 道，每道题2 分）。将笔试成绩分为差（＜60 分），中（60～79 分），良（80～89 分），优（≥90分）4 个级别。同时，采用问卷式调查ICU 轮转期间的体会及建议等相关内容，比较住院医师在重症医学基础理论与专业理论考试成绩分布特点与差异，分析调查结果中各项相关内容的分布情况。

1.3 统计学处理 本研究数据均为计数资料，两组间比较采用χ2检验，以SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

共发放问卷69份，回收问卷60份。调查者中男20名，女40名，平均年龄（28.3±2.0）岁，住院医师专业为内科、外科、急诊科、麻醉科、全科5个专业。

2.1 住院医师在ICU培训的理论测试 重症医学专业理论测试中成绩为差的医师比例明显大于重症医学基础理论测试的医师比例（P＜0.001），而成绩为中及良的医师比例明显小于重症医学基础理论测试的医师比例，见表1。

表1 住院医师重症医学基础理论与专业理论测试结果（n=60）Table 1 The comparison of test results between the basic theory test and the professional theory test in critical care medicine with resident physicians(n=60)

2.2 问卷调查结果 调查结果显示：100%被调查者认为重症医学具有“专业性强、知识点多，其理论及技能在短时间内难以掌握”的特殊性；在ICU轮转收获调查中选择“培养临床诊断思维”占100%；在调查“在ICU应该主要学习的内容”中选择“基本理论”为83.3%，“基本急救技能”及“基本抢救药物”均为66.7%，调查结果，见表2。

表2 ICU轮转体会的调查结果（n=60）Table 2 Survey results of thoughts during ICU rotation(n=60)

3 讨 论

重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科，ICU是重症医学科的临床基地，对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症患者的生命支持技术水平直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志[3]。同时，在ICU 会经常面对抢救重患、多学科诊治复杂疾病、各种床旁有创或无创操作等情况，需要临床医师具备扎实的基础理论知识、快速清晰的临床诊断思维、极强的动手能力及良好的人文关怀及沟通能力等，这些优势资源对于住院医师的综合素质培养十分重要，是住院医师学习临床急救技能的最佳场所，因此，ICU 是住院医师必须轮转的科室，是住培过程中极其重要的环节[4]。

本次调查结果显示：住院医师在ICU 培训后对于重症医学的基础理论知识掌握尚可，但对于重症医学专业知识掌握情况较差；住院医师在ICU 轮转的收获除了学习危重病的抢救技能外，还包括培养临床诊断思维、扩展视野、了解患者死亡处理流程等。综合分析本次调查结果，反映出住培在重症医学科存在的主要问题如下：（1）重症医学专业性较强，需要掌握的综合理论知识点多。重症医学本身作为二级临床学科，收治病种并不是单纯各专科疾病的集合，而具有自身的专业理论体系，对住院医师综合运用所学知识的临床实践能力提出了更高的要求[5]，而在ICU轮转前住院医师的临床思维和理论知识均来源于各自临床专科，思路比较狭隘，对ICU认知背景不足，大多数住院医师对ICU 工作内容及重症医学基本知识不了解。（2）在ICU 培训时间较短。住院医师仅在ICU 进行1～2 个月的短期培训，短时间内难以熟悉及掌握重症医学专业理论体系内的知识，这也是影响住院医师本次理论测试结果不理想的主要原因。培训应侧重临床诊治思维与危重症救治基本理论的教学[6]，同时，加强医患沟通及临终关怀等医学人文教育[7]。（3）传统“教员帮带”的带教模式并不适合轮转ICU住院医师能力的培养。“教员帮带”临床实践教学中的主要教学方式，但ICU临床工作繁重，患者病情大多危重，住培工作投入有限，导致临床帮带存在重视“使用”而忽视培训效果的现状[8]。此外，重症患者抢救时间非常急迫，住院医师深度参与临床抢救可能会延误重症疾病的诊治，严重者甚至导致不良后果[9]。采用何种教学模式解决这一问题也是合理制订ICU住培计划的关键。

针对上述存在的问题，结合本次调查的结果，有必要进一步探讨在重症医学科如何构建住培的教学体系。首先，住培教学内容与培训计划应充分考虑住培轮转时间的限制和重症医学的专业特点，培训内容应围绕危重症救治的共性知识，比如血气分析、水电解质紊乱与酸碱失衡、休克的诊断与血管活性药物的使用及深静脉置管、昏迷患者的气道管理等基础理论和技能，制订明确的培训目标与计划，这些培训内容既是多学科急危重症患者抢救面临的共性问题，也引导住院医师接触和掌握一定的重症医学理论和实践操作技能，真正做到在ICU 的轮转实习有的放矢。此外，考虑ICU是一个封闭环境，危重病患者随时面临死亡危险，医护、医患（家属）沟通尤为重要，更是体现良好人文关怀的场所，所以培训内容中也要兼顾医学人文关怀与医患沟通技巧，这也是到ICU 轮转应学习的重要内容[10]。其次，在教学模式与教学方法方面，可在传统教员帮带临床查房的基础上采用情景模拟教学[11]，可以模拟重症临床病例及抢救现场的情景，使住院医师在近乎临床抢救场景下得以灵活运用所学理论与实践技能的训练与提升，通过模拟救治场景带教，老师提出各种问题引导住院医师投入临床实战，既培养了综合及整体化的临床思维能力，又丰富了教学方法[12]。再次，结合实际情况，各单位应编写便于对ICU 轮转实习进行快速入门、简明扼要指导的实习手册（口袋书），应包括基本理论、基本药物、基本操作及日常工作流程（包括临床查房单、每日工作单）等内容，使住院医师在ICU工作期间有章可循，有的放矢[13]。最后，需要建立和完善教学效果的考核与监督机制，针对可能存在轻视住院医师带教、住培工作投入精力及时间不足的问题[14]，要提高ICU住培带教老师对于住培工作重要性的认知，进一步增强带教责任心与意识。

重症医学科教学资源丰富，患者病情危重且复杂，有利于住院医师临床诊治思维的培养、急救意识与技能的提高。由于目前住院医师在ICU轮转时间较短，需要针对重症医学科的专业特点，制订合理的住培计划，临床教学应紧紧围绕重症医学基础理论与临床诊断思维的培养，辅以具有多学科共性的急救基本技能的训练，拓展与创新教学模式与方法，才能更有利于获得良好的培训效果。