中医住院医师规范化培训过程考核的实践与探索

梁丽喆，陶弘武，陆飞，刘洁，姜瑾，刘一飞，张丽莹

（辽宁中医药大学附属第二医院住培基地办公室，辽宁 沈阳110034）

住院医师规范化培训（住培）是医学专业毕业生以提高临床能力为主要目标，以能够独立从事某一临床专业实践为目的，在完成院校教育后于某一医学专业领域接受的规范、系统的综合培训[1]，是国家培养医学人才的一种创新模式，旨在为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范承担本专业常见病及多发疾病诊疗的临床医师[2]。

1 中医住培的意义

19世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念。美国住院医师规范化培训始于1876年，经过多年的制度和实践检验，住培管理体系已较为成熟。我国的住培工作始于20世纪初，与发达国家相比起步较晚，培训管理、培训模式和培训制度还不完善，在培养与考核管理的内容与方式等方面存在不足。

中医学是实践性较强的临床学科，与现代医学知识结合紧密，是运用中医理论与诊治方法研究疾病的临床医学，是中华文明的重要组成部分。与现代医学相比，传统中医有其自身学科特点，其一是特色的理论性与独特的技术性，其二是多以师承方式传承。从2012年的个别省市试点，到2014年颁布《中医住院医师规范化培训实施办法（试行）》标志中医住培全面铺开，到2017年颁布《关于印发“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划的通知》明确参培对象要求和方式，到2019年中国医师协会制定《中医住院医师规范化培训基地工作指南（试行）》，中医住培得到了长足发展，但结合中医自身特点的培训与考核管理模式还在进一步的探索中。

2 现阶段中医住培存在的问题

2.1 培训模式 传统的中医教学注重学生中医基础理论知识的积累，注重言传身教与师承临证经验的总结。中医住培在原有教学模式的基础上更侧重于中医实践能力的培养与提升，这对培训提出了更高的要求。如何在33个月的轮转过程中体现中医师承特点，将技术实践与理论培训有机结合，是中医住培管理者一直讨论的问题。

2.2 考核模式 住培考核是中医住培管理的重要组成部分，其结果是衡量住院医师培养质量的客观指标，包括过程考核、师承考核和结业考核，其中，过程考核是重中之重[3-5]。随着中医住培标准的进一步确定，相信将改善现有病种覆盖面过广、中医占比较小的培训考核局面，过程考核的内容也会相对标准化。

2.3 管理模式 中医住培较西医起步晚，在临床执业要求、专硕与住培同质化教育、住院医师补助匹配、科研教学能力培养等方面，不同基地的管理模式不同，部分基地存在多重管理、协调困难现象。如何通过改革管理模式，提升住院医师归属感和使命感，使住院医师有效利用碎片时间进行理论学习，是当前中医住培亟待解决的重大问题。

3 关于住培考核的思考与实践

辽宁中医药大学附属第二医院中医住院医师规范化培训基地历来重视住院医师的培养与再教育，在派送多名西医类别住院医师前往中国医科大学附属医院等西医基地接受规范化培训的同时，积极组织申报，获批国家级中医住培基地和中医全科住培基地。迄今为止，基地接收社会化住院医师306 人，专硕464人，共计770人。针对提升住培管理质量重要抓手的过程考核，基地成立多个层次的考核专家组，制定规范的考核管理制度，采取注重日常考核、严格出科考核、全面年度考核、增设集中考核、落实绩效考核等相关举措提高基地培训质量。

3.1 成立考核小组，明确考官职责 基地认真解读并执行国家住培相关政策，投入大量的人力、物力和时间对住院医师进行集中的理论、技能和接诊能力考核，严把住培考核关。基地成立考核专家委员会，参与师资教学查房大赛、病历讨论大赛、技能大赛的评比工作；成立专项技能考核小组，负责考核住院医师在执业医师和住培结业技能考核中的常见技能；成立临床技能考核小组，负责考核住院医师在临床中遇到的常见技能；成立接诊能力考核小组，在出科考核、年度考核与集中病历考核时担任考官；以科室为单位成立住培出科考核小组，负责出科理论考核的试题讲解工作及出科技能考核与出科病历考核的评分工作。基地注重参与过程考核师资的管理，所有考核师资均需参加相应培训，持证上岗。不同层次考核专家组的设立，使基地与临床科室在各项考核中明确各自考核任务，密切配合，既保证了上下联动，又做到了术业有专攻。

3.2 制定管理制度，严肃考核纪律 基地制定《辽宁中医药大学附属第二医院中医住院医师规范化培训对象考核管理制度》，明确考核要求与方式。除出科技能考核外，所有住培考核均采取集中考核形式，住培基地办公室于年初制订考核计划，按期组织协调考务工作，统一安排考试监考人员及相关专业考官，对考试成绩进行分析、整理、归档。集中考核是基地严肃考核纪律的重要手段，虽需占据管理人员大量时间与精力（如出科理论考核需每月进行题库抽调、组卷、安排座次、批阅试卷及核对成绩等），但能够使住院医师对考核保持敬畏态度，督促住院医师保质保量完成培训任务，且可以保证考核同质化，对住院医师成绩做出中肯评价。

3.3 注重日常考核，设置出科门槛日常考核是对住院医师日常培训表现的综合评价，由轮转科室的教学秘书、带教老师组织实施，包括出勤情况、医德医风、工作数量与质量、完成病例病种数、医疗文书书写、培训及学习态度等。基地重视日常考核，强调培训的过程管理：通过住培管理系统与360评估系统软件对住院医师的日常表现进行综合测评；基地定期对各科室住院医师的医疗文书书写批改和考勤情况进行集中检查；将日常考核合格作为出科考核门槛，日常考核不合格者不可参加出科考核。

3.4 规范出科考核，确保学有所得 出科考核由住培基地办公室和轮转科室共同负责组织，于住院医师出科前一周完成。基地为提高住院医师执业医师考核与住培结业考核通过率，在原有出科理论考核、出科技能考核的基础上增设出科接诊能力考核。各科室整理本专业优势病种的诊治分型，建立接诊能力考核数据库，住培基地办公室每月安排接诊能力考核小组专家从中抽取试题，进行一对一考核。出科接诊能力考核的设置，不仅锻炼了住院医师接诊沟通和查体等临床常用技能，而且强化了住院医师对专科疾病理法方药的记忆，一定程度上提高了住院医师的中医理论水平。

3.5 全面年度考核，评定综合能力年度考核是基地对住院医师一年来轮转学习过程的综合评价，不仅与学年内住院医师的考勤、考核相关，基地还将此作为阶段评估项目，将年度考核设置为理论笔试、技能考核、接诊能力考核和病历书写考核四大模块，由住培基地办公室、技能考核考官、接诊能力考核考官协同配合，全方位、多角度评价住院医师中医临床辩证思维能力、临床技能操作能力及病历书写能力。年度考核不合格且补考仍不合格者不予参加结业考核。

3.6 增设集中考核，强化专业基础 基地在国家要求的过程考核基础上增设多项集中考核，包括中医基础、中医经典、临床技能、病历书写等。中医基础知识与中医经典考核采取先培训后考核，题库练习与课堂学习相结合的方式进行，使住院医师在记忆的基础上逐步理解，在理解的基础上加深记忆；临床技能与病历书写考核模拟执业医师考核方式，在住院医师操作或书写完成后，由住培基地办公室聘请专家进行一对一、面对面反馈，从而提高住院医师技术操作和病历书写水平，达到以考促学的目的。

3.7 落实绩效考核，发挥示范作用 为切实做好住培过程考核，基地将其结果与住院医师评优或专业学位研究生奖学金评定，向国家推荐优秀住院医师人选挂钩。基地对考核师资的表现进行实时问卷评价，将其表现与考官选用频次、考核补贴挂钩，使教学工作完成好的考核师资得到合理回报，对考核期间工作认真、严谨规范、各方评价良好、德才兼备的考核师资，基地将其列为次年免试师资。同时，为充分发挥其示范引领作用，基地将其作为国家优秀住培师资的推荐人选，形成基地师资积极参与教学的良好氛围。

3.8 取得成效 基地在实践过程中不断修订住培过程考核方案，最新的考核管理办法从2019年1月实施至今，取得了一定成效。

3.8.1 考核成绩 按照国家要求，2018年基地符合要求的177 名住院医师和2019年的146 人全部参加住培年度考核，社会化住院医师、专硕和全体住院医师的平均成绩都有不同程度的提升，见图1。

图1 2018年与2019年住院医师参加国家年度考核成绩Figure 1 National annual assessment results of residents in 2018 and 2019

3.8.2 问卷调查 在基地开展的住院医师问卷调查中，298 名住院医师匿名对于培训基地管理模式、培训模式、跟师模式、考核模式等现开展模式进行了中肯的评价，提出了真实诉求，见表1。

表1 住院医师调查问卷项目满意率（n=298）Table 1 Questionnaire statistics of residents(n=298)

4 结 论

中医住培制度的建立标志着近代以来我国中医住院医师培养模式历经近百年探索，取得了重大突破，实现了与国际主流医师教育培训模式和行业惯例接轨[6-7]。严格住培过程考核不仅能够确保培训质量，且可以考促建，推进住培管理的规范实施[8-9]。辽宁中医药大学附属第二医院中医住培基地借鉴优秀示范基地过程考核经验，在日常考核、出科考核与跟师考核的基础上，增设集中理论考核、技能考核和病历书写考核，追加一对一培训环节，使住院医师成绩与培训满意度均大幅提高[10]。基地将继续秉承坚持不懈培养中医人才的初心，以培训质量为导向，抓好过程考核这一基础性、关键性管理环节，借鉴先进经验，持续改进！