腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术联合胆总管一期缝合术治疗胆管结石的临床效果

魏耕富，马 智，权 力，智 明，周明亮，史屹洋，陈雪林，张 怡，张星星

胆管结石是腹部外科常见、多发疾病，亦是胆囊结石最常见的并发症之一，常合并慢性胆囊炎和慢性胆管炎，对患者健康造成不利影响[1]。开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术(OC+OCHTD)为治疗胆管结石的常规术式，治疗效果确切，但放置T管产生的并发症较多，并且携带T管还可能影响患者的正常生活[2-3]。随着腹腔镜技术的发展及人们对括约肌功能保护的重视，腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆总管一期缝合术(LC+LCBDE)治疗胆管结石已逐渐应用于临床，其能一次性解决胆管结石的所有问题，不增加并发症的发生风险，极大提高了患者满意度[4-6]。然而，LC+LCBDE术中一期缝合技术操作难度大，易发生结石残留及胆瘘，故其安全性和手术治疗优势尚需进一步探讨。本研究探讨LC+LCBDE治疗胆管结石的临床效果，为临床应用提供参考依据，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月—2018年12月甘孜藏族自治州人民医院收治的符合纳入及排除标准的行手术治疗的胆管结石74例，根据手术治疗方法的不同，分为观察组(n=39)与对照组(n=35)。观察组男24例，女15例；年龄34～68(49.71±10.23)岁；病程0.8～1.8(1.27±0.22)年；结石最大径0.7～1.5(1.14±0.18)cm；结石数量1～5(2.81±0.53)枚；合并糖尿病5例，冠心病4例，高血压3例，其他2例。对照组男21例，女14例；年龄35～70(50.42±10.36)岁；病程0.9～2.0(1.35±0.26)年；结石最大径0.6～1.5(1.09±0.21)cm；结石数量1～4(2.75±0.46)枚；合并糖尿病、冠心病各4例，高血压、其他各3例。两组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 采用不同手术治疗方法的胆管结石两组一般资料比较

注：观察组行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆总管一期缝合术，对照组行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经影像学检查确诊为胆管结石，且出现上腹部胀痛或绞痛、发热症状；②首次行手术治疗；③结石数量≤5枚，胆总管直径≥0.8 cm；④胆总管下端通畅。排除标准：①既往因胆道疾病行胆道手术治疗者；②肝内胆管结石、急性胆囊炎或胆管炎等疾病所引起的胆总管壁明显水肿者。

1.3治疗方法

1.3.1观察组：行LC+LCBDE治疗，具体步骤如下：①准备腹腔镜设备及胆道镜设备，术前均进行常规检查；②行四孔腹腔镜手术，于脐部行手术切口，切开皮肤1.2 cm，使用穿刺针建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜设备及相应器械，探查腹腔及胆囊情况；③解剖胆囊三角，分离胆囊管和胆囊动脉，先后应用生物夹夹闭胆囊管近胆囊侧，切断胆囊动脉；④置入胆管镜并处理胆总管下端，用取石网取净胆管主干道结石；⑤确认无残石后，使用可吸收线4-0连续缝合胆总管切口并进行一期缝合，缝合完成后挤压胆总管下端，发现有黄色胆汁流出时给予间断加针修补，使用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，再次确认胆囊三角结构完整，确认无明显胆瘘、出血后放置腹腔引流管；⑥取出胆囊，关闭气腹，缝合切口。

1.3.2对照组：行OC+OCHTD治疗，具体步骤如下：①于脐上行长约10 cm的手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉，进入腹腔；②观察胆囊周围及肝门情况，逆行切除胆囊；③探查胆总管，结石直径较小的结石用取石网取出，结石直径较大的结石用取石钳取出；④使用0.9%氯化钠注射液反复冲洗胆总管，确认无残石后缝合胆总管，放置T管，逐层缝合切口。

所有患者术后24 h均常规监测心电图，并给予常规抗感染治疗。

1.4观察指标 比较手术成功率，记录围术期相关指标(手术时间、住院时间、术中出血量、术后进食固体食物的时间)，观察术后1个月残石率，分析并发症发生情况。术后复查腹部B超或T管造影，胆道成像显示结石未完全清除计为术后残石。

2 结果

2.1手术成功率比较 两组手术均顺利完成。观察组手术成功38例，手术成功率为97.44%，1例因结石嵌顿无法取出，中转开腹并放置T管，后期剔除本研究；对照组手术全部成功，手术成功率100%。两组手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.91，P=0.34)。

2.2围术期相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组住院时间、术后进食固体食物的时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 采用不同手术治疗方法的胆管结石两组围术期相关指标比较

注：观察组行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆总管一期缝合术，对照组行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术

2.3术后残石率比较 观察组、对照组术后1个月残石率分别为10.53%(4/38)、14.28%(5/35)。两组术后1个月残石率比较差异无统计学意义(χ2=0.24，P=0.63)。

2.4并发症发生情况比较 观察组、对照组并发症总发生率分别为26.32%、42.86%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组均给予抗感染、补液等对症治疗，病情均好转。

表3 采用不同手术治疗方法的胆管结石两组并发症发生情况比较[例(%)]

注：观察组行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆总管一期缝合术，对照组行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术

3 讨论

胆管结石是腹部外科常见疾病之一。近年我国胆管结石发病率呈上升趋势，而长期结石导致的炎症反应可能造成胆管周围炎性渗出，使胆管上皮细胞增生及肝脏纤维化，最终可能演变为肝癌[7-8]。胆管结石的发病因素繁多，病因机制复杂[9]，临床常表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸间断性出现等症状，部分患者可无临床表现，一旦胆汁长时间堵塞胆道，极易诱发急性细菌性胆管炎，威胁患者生命安全[10-11]。OC+OCHTD是治疗胆管结石最早的手术方式，能有效取出胆管结石，腹部留置的T管可减少胆瘘的发生，还可用于残石的取出，手术效果较为显著[12-13]，但腹部创伤较大，出血量多，患者腹部伤口易发生感染，从而延长住院时间，降低术后恢复速度，进而使患者满意度下降。随着微创理念不断推广及腹腔镜技术的发展，大多数开放手术已逐渐被微创手术替代[14]。

LC+LCBDE具有明显优势：①腹腔镜操作更直观，手术视野更清晰，术中可操作性更强，从而有利于尽快取出结石，降低并发症发生率；②可一次性解决胆囊结石及胆管结石，术后不用留置T管，有利于患者肝肠循环功能的恢复。本文结果显示，与对照组比较，观察组住院时间、术后进食固体食物的时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义，表明LC+LCBDE临床效果确切，创伤小，术后恢复快，考虑原因为：①LC+LCBDE应用胆道镜进行全方位检查，不仅手术视野清晰，还可避免损伤胆道，有利于肝功能恢复；②LC+LCBDE对乳头括约肌的损伤较小，能够完整保留乳头括约肌的结构和功能，减少术后感染风险，降低病情复发率；③LC+LCBDE对消化系统影响较小，有利于胃肠功能恢复。本文结果显示，两组术后1个月残石率比较无明显差异，且均发现少量结石残余，考虑与结石嵌顿有关[15-16]。有文献报道，LC+LCBDE治疗胆管结石安全、有效[17-19]。本研究两组术前均行影像学检查明确胆管结石情况，评估胆管内结石数量，对于结石较多的患者，认真进行了胆道镜检查，避免结石遗漏，其中观察组1例中转开腹，提示临床应严格掌握LC+LCBDE手术适应证以减少中转开腹的发生率。此外，LC+LCBDE取石后缝合胆总管的技术难度大。本文观察组术中采用可吸收线4-0进行连续缝合，边距控制为0.2～0.3 cm，同时注意缝合层次，动作尽可能轻柔，打结数量为5个以上，缝合完成后挤压胆总管下端，发现有黄色胆汁流出时给予间断加针修补。本研究结果显示，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义，均经对症处理后症状好转，表明两组预后均良好；观察组术后出现胆瘘、腹腔感染考虑与缝合胆总管时打结松动有关。若腹腔引流的胆汁无法经过T管进行引流时，极易滋生细菌，增加腹腔感染的风险，临床应积极进行抗感染、补液等治疗[20-21]。

笔者认为，在严格掌握LC+LCBDE手术适应证及熟练掌握操作技术的前提下，可以做到胆总管一期缝合，不会发生胆瘘，还能避免T管引流造成的并发症，尽可能保留了乳头括约肌的生理功能，促进了患者术后恢复。此外，临床医师还需不断学习以积累丰富的手术经验，熟练掌握操作技能。

综上所述，LC+LCBDE治疗胆管结石临床效果好，未增加术后残石率及并发症总发生率，并且住院时间、术后进食固体食物的时间缩短，术中出血量减少，值得临床推广应用。