丙种球蛋白治疗儿童重症支原体肺炎的临床疗效

黄光举，张慧玉，李 娟，李 佳

(唐山市妇幼保健院 小儿呼吸科，河北 唐山 063000)

根据国内资料显示，支原体肺炎在儿童社区获得性肺炎高发期占30%以上，非高发期占10%～30%[1]。支原体肺炎发病率占社区获得性肺炎发病率的一半左右，并且发病率正在逐年增加[2]。以往支原体肺炎被认为是一种自限性疾病，其临床特点为：持续发热，剧烈咳嗽，肺部体征轻微以及预后良好。但近年来，临床上出现了越来越多的难治性肺炎，不仅表现为呼吸道症状，还伴有多种肺外并发症，严重威胁儿童的健康[3]。本研究观察丙种球蛋白治疗儿童重症支原体肺炎的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2015年4月至2018年4月唐山市妇幼保健院小儿呼吸科收治的重症支原体肺炎患儿80例。根据治疗方案的不同，随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组男23例，女17例，平均年龄(5.93±2.54)岁，入院前平均病程(6.12±1.73)天；胸部CT改变为双侧肺炎12例，单侧肺炎28例，胸腔积液22例，对照组男25例，女15例，平均年龄(6.26±2.34)岁，入院前平均病程(6.23±1.82)天，胸部CT改变为双侧肺炎13例，单侧肺炎27例，胸腔积液21例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2入选标准 纳入标准：年龄2～12岁；临床资料完整。在诊断支原体肺炎后，如果发现有以下前3个标准中的2个和(或)后两个标准中的1个，则可诊断为重症支原体肺炎[4]：①呼吸短促或心动过速，伴有或不伴有血压下降、口周发绀和三凹征阳性等；②有效应用大环内酯类抗生素治疗超过l周，体温仍持续>38.5 ℃，或肺部影像学无改善或进展，或是发热时间>10天；③肺部影像学检查显示高密度病变，累及一个肺段和多个肺叶；④发生肺坏死、肺脓肿、肺不张或者胸腔积液等胸腔内合并症；⑤低氧血症：在吸入空气条件下，动脉氧分压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);或出现其他系统严重合并症。排除标准：伴有心脏，肝脏，肾脏等重要脏器基础疾病的患儿；伴有肺间质疾病、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病的患儿；伴有先天性免疫疾病或正使用免疫抑制剂的患儿。

1.3治疗方法 两组患儿均给予静脉注射用阿奇霉素(山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准H20066405，规格：0.125 g) 10 mg/kg静脉滴注，1次/d，连用5天后停用3天，甲基强的松龙(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20080284，规格：40 mg)1 mg/(kg·次)，2次/d；同时对患儿进行降温、祛痰和止咳等对症治疗；观察组除常规治疗方案外给予丙种球蛋白400 mg/(kg·d)，连用3天，静注人免疫球蛋白(pH4)(上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S10980061，规格：50 ml：2.5 g)。

1.4评价指标 ①评价两组患儿治疗7天治疗的临床疗效[5]，显效：发热、咳嗽等临床症状消失。胸部CT上的肺部炎症面积减少了50%以上；有效：发热、咳嗽等临床症状得到缓解。胸部CT显示肺炎吸收得到改善，但炎症面积减少程度未达原来50%；无效：临床症状未见缓解，胸部CT未见好转或出现进展。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②观察并记录两组患儿肺炎临床好转的情况，如发热完全消退时间、咳嗽完全缓解时间、复查肺部CT显示肺部炎症吸收情况等。③用免疫荧光双抗体夹心法定量检测CRP、胶体金免疫渗透试验法检测D-二聚体、采用Olympus 2700全自动生化分析仪测定LDH恢复情况。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗7天后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

注：Z=-2.674，P=0.007

2.2两组症状改善情况比较 观察组热退时间、咳嗽消失时间和胸部CT炎症吸收时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组症状改善情况比较

2.3两组CRP、D-二聚体及LDH比较 两组治疗前CRP、D-二聚体、LDH差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，两组CRP、D-二聚体、LDH均下降，观察组各项指标均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组CRP、D-二聚体及LDH比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨 论

支原体肺炎的发病机制尚不完全清楚。肺炎支原体首先在呼吸上皮上滑动黏附，反复的滑动运动使肺炎支原体能够结合并从附着上皮释放出来，最终增加了感染面积[6]。肺炎支原体通过TLR介导的免疫反应产生细胞因子释放和自由基过氧化氢和超氧自由基，在肺部导致了活性氧(ROS)的产生，由于ROS介导的上皮钠通道损伤，引起纤毛停滞和胞浆空泡化，然后聚集细胞内空泡导致细胞质变形和细胞损伤，导致肺泡液清除率降低。另外自由基产生的毒性作用使宿主细胞中RNA和蛋白质合成的抑制以及代谢底物的吸收减少，产生多种有害物质，造成组织各种病理损伤[7]。

肺炎支原体感染后，机体发生炎症反应，引起一系列炎症介质的形成和释放；肺炎支原体能刺激多种细胞因子的产生，破坏血管壁，导致局部血管阻塞或炎症，刺激内源性凝血系统的开放，刺激补体并调节纤维蛋白原，导致D-二聚体浓度增加，甚至血栓形成[8]。其次，重症支原体肺炎由于呼吸加速和发烧等因素，会引起不同程度的脱水，加重血液的高凝状态[9]。重症支原体肺炎患儿D-二聚体浓度明显升高，有利于对病情进展的评估。

据Aparicio等[10]报道，肺炎支原体膜抗原与红细胞膜I抗原类似，并且与肺炎链球菌和生殖器支原体共享某些抗原成分。与几种植物和细菌一样，肺炎支原体的膜糖脂在脑和肺组织中共享一个共同的抗原，这会引起交叉反应。由于这种交叉免疫反应，会在心肌细胞中出现自身抗体，这些抗体形成免疫复合物并放大自身免疫反应，从而导致心肌免疫损伤，从而导致心肌酶的释放增加。另外，肺炎支原体还通过其代谢产物—外毒素和外毒素样有毒物质、脂质、脂多糖和膜脂蛋白发挥其毒素样作用，破坏心肌细胞，诱导心肌酶释放，增加心肌酶指标[11]。重症支原体肺炎具有不同程度的呼吸功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成心肌损伤，引起心肌酶如乳酸脱氢酶、同工酶及肌钙蛋白释放入血[12]。因此，LDH的浓度可以客观地反映支原体肺炎心肌损伤的严重程度，有助于判断病情。

CRP做为免疫系统的重要组成部分和急性期蛋白，近年来已广泛应用于致病性细菌感染和炎症的诊断，并能反映自身免疫性疾病、心血管疾病和防御反应。其浓度不受妊娠、贫血、性别、年龄、药物等因素的影响[13]。当发生外伤和感染时，浓度可在短时间内急剧上升，并在2～3天内达到峰值。炎症减轻后，CRP浓度可在短时间内恢复正常。浓度水平与疾病的严重程度有很好的相关性[14]。本研究表明，支原体肺炎的严重程度与CRP浓度升高密切相关，可做为儿童支原体肺炎炎症的敏感标志物。

Al Busaidi等[15]报道认为肺炎支原体感染可引起机体免疫抑制，并引起T细胞亚群适应不良。在肺炎支原体患者中，CD4+T细胞计数降低，CD8+T细胞计数显着增加，CD4+T/CD8+的比例降低，这些变化在重症患者中更为明显。实验表明，肺炎支原体感染会严重破坏B细胞和T细胞。在支原体肺炎的患者中，血清IgG水平下降，合并有低球蛋白血症。支原体肺炎的儿童嗜中性粒细胞的趋化力降低，对包括肺炎链球菌在内的其他病原体的合并感染的抵抗力降低[16]。这些变化表明肺炎支原体感染可能诱导免疫抑制。因此，改善儿童自身免疫性有利于肺炎支原体肺炎的治疗。

本研究表明，观察组应用丙种球蛋白治疗后总有效率高于对照组，儿童临床症状改善时间、胸部CT炎症吸收时间短于对照组，CRP、D-二聚体、LDH改善水平均优于对照组，提示丙种球蛋白联合常规治疗儿童重症支原体肺炎可提高临床疗效，促进临床症状的恢复，减轻炎症，提高免疫功能。丙种球蛋白治疗重症支原体肺炎的可能机制如下[17]：①丙种球蛋白所含有的IgG亚类组成接近正常成人生理状态，能起着免疫替代作用；②用抗体阻断补体受体；通过反馈抑制抗体产生来调节免疫功能。丙种球蛋白具有易吸收，作用快，利用率高，无明显不良反应的优点。它可以减少炎症的复发并改善肺部的病理变化。

综上所述，对于儿童重症支原体肺炎在常规大环内酯类抗生素治疗基础上，联合使用丙种球蛋白可抑制炎症反应，提高临床疗效，缩短病程，改善预后，值得临床推广使用。