托里透脓外治法联合封闭负压引流治疗脓肿期肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床研究

高 翔， 史晓光， 周柯鑫， 辛 明， 高 爽， 左禧萌， 刘朋宙， 汪唐顺

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种目前病因不明，以多种白细胞浸润，乳腺弥漫性炎症致乳腺干酪样坏死为主要病理特征的慢性乳腺炎症，其中炎症以乳腺小叶为中心者多见，称为GLM或特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种特殊类型的感染性疾病。对于已经成脓的患者，目前认为切开引流对于局部减压和缓解全身炎症反应是有益的，然而多数患者仅行切开引流治疗难以达到治愈的目的，且切开引流换药时限长，切口久治不愈合，无明确外用药物能缩短愈合时间以备进一步治疗，导致患者情绪波动，依从性差。托法是指用补益气血和透脓的药物以扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则[1]，是中医外科内治三大法则之一，为最具外科特色的治则治法。托法又分为透托法与补托法，其中透托法适用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅的实证。透脓散出自明代医家陈实功的《外科正宗》，为托毒溃脓之剂，主治正虚不能托毒、内已成脓、外不易溃、漫肿无头之痈疡，为外科托法中的著名方剂，已经广泛运用于乳痈、肛痈、背痈等外科浅表的化脓性疾病。封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）是利用低吸引力持续吸引体液流量、控制真空的原理[2]，即利用特殊负压吸引敷料和装置，使创面形成完全封闭空间，引流管有多个小引流侧孔，对创面进行彻底冲洗并充分引流，防止并控制感染，进一步促进创面愈合。现就封闭负压引流联合中药外治法在成脓期GLM中的使用进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2017年5月—2018年5月在北京中医药大学东直门医院乳腺科诊断为脓肿期GLM的女性住院患者共40例，年龄20～45岁（32±5）岁，脓肿平均直径（5.4±2.1）cm，随机平均分为两组，观察组平均年龄（31±4）岁，脓肿平均直径（5.2±2.2）cm，行脓肿切开引流后创面置入含有透脓汤中药制剂的VSD负压材料，外接负压吸引装置以120 mmHg功率持续吸引；对照组平均年龄（30±6）岁，脓肿平均直径（5.5±1.9）cm，行脓肿切开引流后创面直接置入VSD装置，以120mmHg功率持续吸引。两组的年龄（t=0.89）和脓肿直径（t=0.51）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入标准 （1）符合肉芽肿性小叶性乳腺炎诊断标准；（2）符合中医脓肿期肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断标准；（3）年龄20～45岁的女性；（4）月经周期和经期基本规律，月经周期为（28±7）天；（5）入组时疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分＞3分；（6）既往有乳房疼痛的症状，病程持续≥3个月；（7）1个月内未接受GLM相关治疗，半年内未使用激素类制剂；（8）乳房皮肤无过敏性疾病，无其他皮肤病；（9）对外用药物无过敏史患者；（10）无重大心肺肾功能不全；（11）日常生活能力评定（Barthel指数）＞70分。

1.3 病例排除标准 （1）合并乳腺或其他恶性肿瘤、其他炎性及内分泌疾病；（2）月经周期或经期严重不规律者；（3）精神病患者，有明显心、肝、肾、脑、神系统、造血系统功能障碍者；（4）妊娠期、哺乳期、绝经期及准备怀孕的妇女；（5）过敏性体质或已知对治疗药物或组分过敏者；（6）服用避孕药及性激素类药物者；（7）正参加其他临床药物试验者。（8）日常生活能力评定（Barthel指数）≤60分。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 乳房疼痛疗效评价标准 显效：疼痛级别≤3级；有效：疼痛级别＞3级，较前级别降低；无效：疼痛级别无降低或反而升高；改善率=（显效+有效+无效）病例数/总病例数×100%。

1.4.2 乳房脓肿疗效评价标准 显效：乳房脓肿体积减少≥1/2；有效：乳房脓肿体积有减小，减少＜1/2；无效：乳房脓肿体积无减小或反而增大。改善率=（显效+有效）病例数/总病例数×100%。

1.4.3 中医证候积分疗效 分级参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中“临床证候改善情况”拟定如下：疗效分值=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显著改善：疗效分值≥70%；部分改善：疗效分值30%～70%；无改善：疗效分值＜30%；改善率=（显著改善+部分改善）病例数/总病例数×100%。

1.5 实验器材 （1）VSD材料：北京大熊伟业医药医药科技发展有限公司提供，商品名：酷乐维，主要有 10×7.5×3 cm（S 号）、16×12.5×3 cm（M号）、26×15×3 cm（L号）3种规格，由保护伤口用的泡沫敷料及去除伤口产生的分泌物时需要的吸头，管路，连接头，夹具等配件构成；（2）负压吸引：电动负压吸引器，与VSD材料同一厂家提供，可使用直流及交流供电。

1.6 手术处理 观察组手术方式：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功后，于脓肿最明显处切开脓腔，吸净脓液，分离脓腔间隙，用大量0.9%的生理盐水和双氧水反复冲洗切口后，使用我院中药房自制透脓汤汤剂行创面冲洗，同时浸润至VSD负压泡沫敷料中，将负压材料修剪至符合患者创面大小后完整填塞至脓腔内，外接负压吸引器，以120 mmHg恒定功率持续负压吸引。

对照组手术方式：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功后，于脓肿最明显处切开脓腔，吸净脓液，分离脓腔间隙，用大量0.9%的生理盐水和双氧水反复冲洗切口后，将VSD负压泡沫敷料修剪至符合患者创面大小后完整填塞至脓腔内，外接负压吸引器，以120 mmHg恒定功率持续负压吸引。

1.7 术后处理 两组患者术后均给予常规抗生素3天以预防感染。观察敷料情况，敷料外层贴膜漏气或浸湿后立即换药，注意观察引流脓液的性质。引流管应保持通畅，若不通畅可试用少量氯化钠溶液冲洗，如触及皮下引流管的位置不当，适当移动引流管，引流管外接负压瓶。观察组换药中同时使用透脓汤汤剂冲洗创面，浸润VSD泡沫敷料，对照组常规生理盐水冲洗创面。

1.8 观察指标 统计患者的住院时间、术后至切口愈合期间的换药次数、切口愈合时间、乳房疼痛情况、超声下脓肿范围变化、创面肉芽组织生长情况、切口纵径变化及治疗前后的血清IgG4+、CD4+、CD8+、类风湿因子(RF)、C1q水平。

1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据统计，计量数据采用表示，比较采用t检验；计数资料采用例（n）表示，比较χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者住院时间、换药次数、切口愈合时间比较 与对照组比较，观察组的住院时间、换药次数及切口愈合时间明显缩短，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者的住院时间、换药次数、切口愈合时间比较

2.2 患者治疗后乳房疼痛改善情况 与对照组比较，观察组改善效果更好，可有效改善乳房疼痛，差异有统计学意义，见表2。

表2 乳房疼痛改善情况

2.3 患者治疗后乳房脓肿改善情况 与对照组比较，观察组乳房脓肿范围明显缩小，差异有统计学意义，见表3。

表3 乳房脓肿改善情况

2.4 患者治疗后创面肉芽组织生长情况 两组治疗后的肉芽组织生长均较好，组间差异无统计学意义，见表4。

表4 创面肉芽组织生长情况

2.5 患者治疗后乳房切口纵径改善情况 与对照组比较，观察组的切口纵径改善情况明显优于对照组，组间差异无统计学意义，见表5。

表5 乳房切口纵径改善情况

2.6 患者治疗前后血清学免疫指标变化 观察组的IgG4+、CD4+、CD8+、C1q高于对照组，差异有统计学意义；两组的RF差异无统计学意义，见表6。

表6 血清免疫指标治疗前后变化

3 讨论

对于GLM疾病，国际尚未提出明确的诊疗指南和筛查指南。但是对于已成脓的GLM患者，切开引流治疗是毋庸置疑的，只是经久不愈的切口一直困扰着临床医师。在手术时机选择方面，祝东升等[3]认为，乳房皮肤破溃，形成多重窦道，坏死组织较多的患者建议保守行切开引流术，但常规的切开引流术往往带给患者长时间换药的痛苦和对创面愈合的煎熬。因此出现了部分小切口负压引流技术，但是这些负压装置为术者自行设计，没有恒定的负压吸引力，难以明确刺激创面愈合的负压值[4-5]。为此，创面封闭负压引流技术应运而生，前期研究发现非哺乳期乳腺炎术后留置封闭式负压引流，可明显缩短患者住院时间及切口愈合时间，减少换药次数，减轻患者痛苦，术后乳房变形小、瘢痕面积长度减短，美容效果好，减少短期复发[6]，在护理领域也有同样证明[7]。哺乳期乳腺炎的脓肿清除应用VSD亦可缩短病程，其效果明显优于传统的换药及引流技术[8]。

透脓散出自明代医家陈实功的《外科正宗》，已经广泛运用于乳痈、肛痈、背痈等外科浅表的化脓性疾病，可内外治相结合治疗，另外，文献报道口服内治法应用于肠痈、肝痈等内脏化脓性疾病及前列腺炎、附件炎等男科、妇科生殖系统疾病。为托毒溃脓之剂，主治正虚不能托毒、内已成脓、外不易溃、漫肿无头之痈疡，为外科托法中的著名方剂。由补益气血和透脓的药物组成，全方有生黄芪、当归、川芎、穿山甲、皂角刺。黄芪补气托疮，排脓止痛，活血生血，为“疮家圣药”；当归和血补血，除积血内塞，川芎活血补血，养新血而破积宿血，畅血中之元气，二者常合用活血和营。穿山甲气腥而窜，无微不至，贯彻经络而搜风，并能治症瘕积聚与周身麻痹。皂角刺搜风化痰引药上行，与穿山甲助黄芪消散穿透，直达病所，软坚溃脓，以达消散脉络中之积，祛除陈腐之气之功。全方包涵了“托”和“透”的治疗思想[9]。

现代药理研究发现，透脓散中黄芪、川芎、当归[10]与穿山甲[11]具有增强机体非特异性免疫、细胞免疫与体液免疫功能；另外，黄芪、人参、甘草、白术与茯苓等配伍可促进吞噬细胞吞噬，增强NK细胞的活性，促进补体生成，诱生γ-干扰素和白细胞介素-2（IL-2）等，提高血清IgG、IgM、IgA的水平[12]。有研究对肝癌术后患者口服托里透脓散，发现观察组患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著升高，术后AST、ALT、DBIL和IBIL降低，而对照组无明显变化[13]。

在对抗化脓性感染方面，顾红等[14]观察透脓散对大鼠肛周脓肿模型创面愈合的影响，结果发现透脓散组在造模第3、7、14天时创面的愈合率明显高于对照组，在创面愈合早期（3～7天），透脓散组成纤维细胞数量大于黄连解毒汤组，在第7天时血管增生情况优于对照组。说明透脓散促进成纤维细胞的增生及肉芽组织的生长，缩短了创面的愈合时间，提高创面的愈合率。分子生物学层面，有实验研究通过局部注射金葡菌所致大鼠疮疡模型，结果发现托法能提高碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、表皮细胞生长因子（EDGF）、溶菌酶的水平，降低IL-2的水平；补托法可提高溶菌酶的水平，降低IL-2的水平[15]。有研究认为治疗浆细胞性乳腺炎宜注重疏肝解郁、清热解毒、托里透脓，以自拟方柴山合剂合托里透脓散治疗该病取得良好临床疗效[16]。

透脓散在其他系统疾病也发挥着重要的临床药物价值，如在胃溃疡的研究中，给药14天后透脓散能降低溃疡组织的GH水平和羟脯氨酸(Hyp)水平，升高尿透明质酸酶(HAase)水平，从而阻止慢性胃溃疡病理性瘢痕形成[17]。在与西药联合治疗慢性细菌性前列腺炎方面，与西药联合口服的透脓散组患者，临床治愈93例，显效57例，有效26例，无效21例，总有效率达89.3%[18]。透脓散加减应用还可治疗婴儿久泄[19]，起到补而不滞，滋而不腻的效果，临床应用前景广泛。

本实验通过使用VSD系统将成脓期GLM疾病的治疗进行临床实践，证实了VSD系统的优势性，符合临床治疗实际。相比单一VSD系统，VSD系统能更好的降低住院时间，缩短切口愈合时间，减少换药次数，改善乳房脓肿和疼痛，刺激乳腺新生肉芽组织生长，同时可降低血清免疫学IgG4+、CD4+、CD8+、C1q值，但其具体机制尚需进一步探讨，而且VSD治疗成脓期GLM后续炎症的序贯治疗，比如手术、中药等仍需要进一步探讨。