气管切开时机对重症脑卒中合并通气功能障碍的影响及影像学观察

刘其武，陈伟鹏，李杨婵，李 锋，陈国江

( 广东省高州市人民医院 广东 高州 525200）

重症脑卒中患者多有昏迷，发病初期易伴呕吐，反流导致肺部感染，又因有意识障碍致肺部感染不易控制，且部分病人合并中枢性呼吸功能衰竭[1]。此外，该疾病还具有起病急、病情复杂、进展迅速的特点，在对此病患者进行救治的过程中，常因各种原因合并呼吸功能障碍，容易发展为严重呼吸衰竭导致死亡，需要对其进行机械通气治疗，所以气管插管和气管切开成为一种重要治疗手段[2]。气管切开、气管插管等手术手段可显著改善患者的呼吸障碍，而早期气管切开的临床疗效更佳，能帮助患者清除呼吸道分泌物，维持呼吸通畅，保障机体供氧[3]。本研究选择2019年3月—2020年4月ICU 住院的重症脑卒中具有通气功能障碍患者70例，探讨患者气管插管治疗后不同时机采用气管切开的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本研究选择2019年3月—2020年4月ICU 住院的重症脑卒中患者共70例，男42例，女28例，年龄范围47～75岁，平均年龄62.4±8.7岁。肺部基础疾病：有14例，无56例。纳入标准[4]：①诊断为重症脑卒中标准；②所有患者入院48h 内进行气管插管；③患者气管插管或气切后使用呼吸机。排除标准：①不能通过口腔实施气管插管者；②放弃治疗出院；③外伤性脑出血者。通过科学评估，3 天内不能拔除气管插管不同意立即行气管切开的患者为A组，同意立即行气管切开的患者为B组，各35例。A组男23例，女12例，平均年龄62.0±8.5岁；肺部基础疾病：有7例，无28例。B组男19例，女16例，平均年龄62.6±8.8岁；肺部基础疾病：有7例，无28例。两组患者基本资料相比无差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有病人住院后24h 内实施气管插管，给予机械通气，给予患者治疗时，实施准确、准时、足够的呼吸道维护，全程执行无菌规则，保证室内空气洁净度。根据患者病情，给予气管切开治疗。晚期气管切开患者（A组）插管48h后实施气切，早期气管切开的患者（B组）插管24h 之内实施气管切开；气管切开后，若患者对气管切开套管不能耐受，可先给予麻醉或镇定药物，待病情好转后，严格按拔管指征执行。

1.3 疗效分析

分析患者治疗前后血气分析指标：PaO2、PaCO2、SaO2。 对比两组1 周后格拉斯哥评分（GCS，4 ～15 分）、肺部影像学-肺部感染评分（CPIS，0 ～7 分）。观察两组患者入住 ICU 的时间、应用呼吸机的时间。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS21.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气分析指标比较

两组治疗前PaO2、PaCO2及SaO2水平相比差异无差别（P＞0.05），治疗后均不同程度改善，而B组治疗后血气分析各指标均优于A组，具有统计意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者治疗后GCS 和CPIS 评分比较

表1 两组治疗前后血气分析指标（±s）

表1 两组治疗前后血气分析指标（±s）

组别 例数 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 35 90.8±18.7 117.8±26.8 57.0±5.8 43.2±5.8 93.3±4.0 94.3±3.1 B组 35 92.4±20.5 138.4±31.4 56.3±5.6 30.7±4.7 93.4±3.8 97.4± 2.1 t 0.3411 2.952 0.5137 9.9060 0.1072 4.8980 P 0.7341 0.0043 0.6092 ＜0.0001 0.9149 ＜0.0001

与治疗前相比，两组治疗后GCS 和CPIS 评分均不同程度降低，但B组以上指标均优于A组（P＜0.01）。

表2 两组治疗后GCS 和CPIS 评分（±s）

表2 两组治疗后GCS 和CPIS 评分（±s）

组别 例数 GCS CPIS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 35 10.3±1.45.0±1.0 6.4±0.46.0±0.3 B组 35 10.4±1.77.3±1.3 6.3±0.55.3±0.2 t 0.2686 8.2960 0.92390 11.4900 P 0.7890 ＜ 0.0001 0.3588 ＜ 0.0001

2.3 两组患者ICU 住院时间及费用、呼吸机使用率比较

B组患者ICU 住院时间及费用、呼吸机使用率均低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组患者ICU 住院时间及费用、呼吸机使用率比较（±s，%）

表3 两组患者ICU 住院时间及费用、呼吸机使用率比较（±s，%）

组别 例数 ICU 住院时间（天） 呼吸机使用率（%） 住院总费用（千元）A组 35 15.6±3.5 71.4（25/35） 20.1±2.8 B组 35 10.2±3.8 51.4（18/35） 12.6±3.5 t/χ2 11.7900 2.9540 9.8990 P＜ 0.0001 0.0856 ＜ 0.0001

3 讨论

脑血管意外的危重病人呈攀升趋势，脑血管意外中的合并通气功能障碍的患者也是数量庞大，重症脑血管病引起呼吸功能障碍的主要原因包括[5]：①重症脑血管病患者易发生肺部感染；②呕吐或胃内容物返流容易发生误吸，引起吸入性肺炎；③深昏迷患者舌根后坠，堵塞呼吸道而影响通气；④重症脑血管病也容易出现呼吸中枢抑制，引起呼吸困难。重症监护病房（ICU）已成为救治危重病人的重要场所，ICU 作为医院中最具高效优质资源的抢救场所，所提供的资源也是有限制的，费用也是昂贵的，入住ICU 脑血管意外的病人通常病情重，或因通气治疗方式、采取干预时机的不同，在ICU 中住院时间长短不一，而住院时间延长也导致院内感染率增高，影响患者住院时间，同时住院费用也必然增多，对于大多数来自农村的患者家庭，是非常沉重的负担[6]。

本研究通过气管插管与气管切开对治疗脑血管意外合并通气功能障碍的患者，并分析治疗的及时性对患者ICU 住院时间及治疗成本的意义，能够提供更好的科学研究依据。本研究中70例具有呼吸障碍的重症脑卒中患者在临床治疗过程中出现35例3 天内不能拔除气管插管的患者不同意行气管切开治疗，剩余患者同意行气管切开。随着重症医学的发展，实施气管切开术的指征已经由传统的解决气道梗阻问题发展为估计病情发展情况下的预防性切开，治疗的方向性和主动性更强[7]，戴彬新等[8]探究对重症脑外伤患者进行气管切开术的效果，有助于缩短其入住I C U 的时间及使用呼吸机的时间，且不易导致其发生肺部感染。但是气管切开的时机一直是临床医生争论的焦点，本研究结果表明早期气管切开患者血气分析指标改善均优于晚期切开患者，提高GCS 评分，降低CPIS 评分，有效控制患者昏迷及肺部感染风险。昂贵的I C U 住院费用对于大多数家庭是巨大的压力，患者实施早期气管切开治疗后住院时间及呼吸机使用率均显著降低，所以住院治疗费用也得到有效控制。

对重症脑外伤患者进行机械通气可缩短其自主呼吸功能恢复的时间，提高其抢救的成功率。进行气管插管术和气管切开术都可以保持患者呼吸的通畅。相较于气管插管术，气管切开能避免直接损伤喉部，降低气道阻力，可以减少长期气管插管引发的复杂喉气管并发症[9]，刘登贤等[10]采用早期气管切开术治疗颅脑外伤合并吸人性肺炎的临床效，结果表明能够显著降低呼吸通气时间及感染率，改善患者的生活质量。董亮艳[5]研究了研究重症脑血管病患者气管切开的时机，早期气管切开可以显著缩短机械通气时间和ICU 住院时间，与本研究结果较一致，临床医师应正确认识气管切开的必要性，同样应适当考虑早期气管切开。

综上所述，早期气管切开可有效缩短重症脑卒中患者ICU 住院时间及降低治疗费用，对重症脑卒中患者通气功能障碍治疗影响意义重大。