血源性金黄色葡萄球菌肺炎肺部CT征象动态变化观察

刘 敏，沈 锋（通讯作者），韦 波

（1 贵阳市公共卫生救治中心影像科 贵州 贵阳 550001）（2 贵州医科大学附属医院重症医学科 贵州 贵阳 550004）（3 贵州医科大学第三附属医院重症医学科 贵州 都匀 558000）

金黄色葡萄球菌（金葡菌）是引起肺炎的重要致病菌，尤其是存在慢性疾病、免疫力低下患者更易发生[1]，该病临床特点包括病情发展快、病情往往较重，短期内出现脓毒性休克、多器官功能衰竭，病死率较高[2-3]。血源性金葡菌肺炎具有特征性肺CT征象[4-5]，且变化较快，对金葡菌肺炎的诊断具有重要的参考价值。既往关于血源性金葡菌肺炎影像学变化的报道较多[4-6]，但动态观察金葡菌肺炎患者肺CT征象的变化确鲜有报道。我院于2018年12月收治1例血源性金葡菌肺炎患者，在其救治过程中，我们动态观察了该患者肺部CT影像特征的变化过程，现结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，24岁，主要症状为咳嗽、咳痰伴胸痛发热5 天入院。病后自服药物未见好转，逐渐出现气短，反复高热，尿少，精神差，遂转入我院重症医学科（ICU）。既往多年吸毒史。转入时体查：消瘦，T38.4℃,心率130次/分，呼吸25次/分，无创血压（NBP）85/45mmHg，双肺闻及较多湿性啰音。外周血常规：WBC19.06×109/L，中性粒细胞百分比92.2%，HB55g/L,HCT17.1%，血小板计数（PLT）45×109/L。肝功能：总胆红素81.4umol/L，直接胆红素44.5umol/L，间接胆红素36.9umol/L。肾功能：血肌酐276μmmol/L，尿素氮24.80mmol/L。凝血指标：PT17.20 秒,APTT65.45 秒,INR1.42,AT Ⅲ44.3%，纤维蛋白原1.67g/L，D—二聚体14.65ug/ml。前降钙素原（PCT）20pg/ml。痰培养及血培养结果均为金黄色葡萄球菌。胸部CT（图1）显示双肺多发病灶，多种形态并存，包括云雾状、结节状、团块状及毛玻璃状密度增高影，大部分病灶内见空洞，部分空洞内见小液平（图1C黑箭头）。根据临床特点、细菌培养结果及胸部CT改变诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。

图1 胸部CT征象

1.2 治疗过程中胸部CT影像变化特点

经过敏感抗菌药物及相关综合治疗下，患者病情缓慢改善，以此同时我们密切关注其胸部CT动态变化。患者病后1 周，即入院时第一次肺CT（图2A）显示肺实变、团块状密度增高影及液平空洞等改变；随病情进展，毛玻璃影、结节影及团块状影逐渐演变成空洞/空腔，双侧逐渐出现胸腔积液（图2B →2D）；随着病情好转，毛玻璃影、结节影及团片状影逐渐消失，而气囊/空洞逐渐增多（图2B →2D）；治疗后期，胸水吸收，气囊/空洞壁逐渐变薄，部分气囊消失，肺组织遗留少许纤维化病灶（图2E）。

图2 治疗过程中肺CT征象动态变化过程

2 讨论

本文患者通过临床特点、实验室检查及细菌培养结果，金黄色葡萄球菌诊断成立。根据双肺散在多发病灶，我们诊断为血源性金黄色葡萄球菌（金葡菌）肺炎[4-6]。

血源性金葡菌感染引起的肺炎，其CT征象具有其特征性。在疾病早期主要表现毛玻璃影、多发结节影及团块状高密度影。结节影及团块状影主要是金葡菌产生的多种酶引起的化脓性感染，而且多分布在胸膜下，其原因主要是脓毒栓子经血液循环至肺，金葡菌通过释放毒素及侵袭性酶引起肺组织坏死[7]。我们的患者其早期CT征象符合上述特点。随着疾病发展，化脓性炎性病灶逐渐坏死液化，从而在CT征象上出现厚壁空洞及液平（图1C）；金葡菌肺炎常合并双侧或单侧胸腔积液[8]，病程中一旦胸膜受累而将产生胸腔积液[9]。金葡菌产生的多种毒素及侵袭性酶是其致病的主要因素，也是导致肺组织化脓和坏死的主要原因[7]。肺组织化脓坏死后，如果与支气管相通，坏死物质逐渐排出，便形成大小不等的空洞[5]；如果坏死组织较粘稠不易排出，导致小支气管阻塞并形成单项阻塞活瓣，导致空洞内含气量明显增加并形成气囊[5]。经过治疗后，随着病情的好转，坏死组织逐渐被排出，空洞周围的炎性病变逐渐被吸收，使空洞壁逐渐变薄，形成薄壁气囊/空洞，同时胸水逐渐吸收。我们病例同样在治疗过程中显示出类似的演变过程。病情进一步好转，部分气囊/空洞可以完全消失（图2E）。值得注意的是，不同于肺炎链球菌，金葡菌应能产生破坏组织的毒素及酶，因此在炎症被吸收愈合后往往遗留少许纤维组织（图2E）。

从病程上看，因金葡菌属于化脓性疾病（肺脓肿范畴），其病程往往较长。及时在有效治疗基础上，其影像学征象的完全吸收一般需1 ～2个月，尤其是重症金葡菌肺炎，病灶的吸收往往落后临床症状的改善[10]。该病例同样具有此特点。从我们的病例动态征象开看，从发病到肺CT征象基本稳定，其间期约1.5月（45 天），肺组织中遗留的气囊/空洞是否会完全吸收消失，有待该病例的长期随访。

综上所述，金葡菌肺炎肺部CT征象有其变化特点，多种病变并并存、液平、渗出、气囊/空洞是其主要征象，且变化较快。在结合病史特点、实验室检查等基础上，上述肺CT征象及其演变趋势对血源性金葡菌肺炎的临床诊断具有很好的参考价值。