杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因联合应用于肝癌微波消融麻醉的临床观察

谢懂生，颜克松，戴福宏

(1. 甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州；2. 甘肃省人民医院介入肿瘤科，甘肃 兰州)

0 引言

肝癌非手术治疗已经成为无法行外科手术的肝癌患者的主要治疗方法[1]。CT引导下微波消融术(MWA)是目前最常用的肝癌局部治疗的方法之一，微波消融治疗时局部温度可高达60～100℃，高热所致的疼痛常常使患者难以忍受，并引起生命体征的变化，大大增加了手术的难度和不良反应发生的几率[2]。因此，合理的麻醉的选择是必须的。通常，局麻难以满足患者治疗的要求。为了达到有效的镇静和镇痛，保证安全，微波消融治疗肝癌都选择在手术室静脉麻醉下进行[3]。丙泊酚静脉麻醉是目前临床上普遍采用的方法，其镇痛药物用量可以控制，镇痛效果满意，但也存在着呼吸和循环抑制、麻醉深度不易调节、操作复杂、需要专业麻醉人员及专业设备参与等问题[4]。为寻求一种安全、简便、有效的麻醉镇痛方法，我院针对微波消融的肝癌患者，采用杜冷丁、氯丙嗪静脉注射，利多卡因局部浸润阻滞麻醉的方法，取得了满意的麻醉镇痛效果，现将回顾性分析结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

随机选取2016年6月至2018年6月于我院收治的行微波消融治疗的83例肿瘤患者，采用随机数字表法将纳入对象分为研究组48例、对照组35例。研究组采用静脉给予杜冷丁、氯丙嗪联合利多卡因局部浸润麻醉的方式，对照组采用丙泊酚静脉麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉的方式。观察患者的生命体征、麻醉效果、不良反应等指标。研究组纳入患者48例，其中男性患者26例，女性患者22例。年龄33～75岁，平均(60.84±5.64)岁。CT显示单发病灶患者30例，2个病灶者13例，3个病灶者5例。肿瘤直径2.0～5.0cm。对照组纳入患者35例，男性患者19例，女性患者16例。年龄31～75岁，平均(59.05± 5.72)岁。CT显示单发病灶患者20例，2个病灶者12例，3个病灶者3例。肿瘤直径2.0～5.0cm。两组资料比较，P＞0.05。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：(1)经病理组织活检、影像学检查及实验室检查确诊的肝癌患者；(2)心、肺功能及肝、肾功能可耐受微波消融；(3)KPS评分大于60分；(4)凝血功能基本正常；(5)本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并重要脏器严重疾病或意识障碍，不能耐受、配合治疗者；(2)有麻醉药过敏史的患者；(3)有出血倾向，凝血时间明显延长；(4)KPS评分小于60分；(5)预期生存时间小于3个月；(6)家属拒绝接受治疗。

1.3 方法

1.3.1 研究组

具体操作：术前禁食禁饮6小时，开放上肢静脉通道，入手术室后常规监测血压、心率、呼吸频率、SpO2等基础值，吸氧3～5L/min。根据术前影像学检查确定病灶的大小、位置、形态，选取合适的体位，术前5min，经墨菲氏管注入杜冷丁50mg、氯丙嗪25mg，行首次CT扫描，确定进针点和方向。术区皮肤常规消毒，铺无菌单。以2%利多卡因在进针点进行逐层浸润麻醉，微波针沿设定的穿刺点及进针方向经皮穿刺进入病灶，穿刺过程中注意避开大血管等重要脏器，穿刺完成后验证针尖位置。根据肿瘤的部位及大小选择合适的消融功率、时间及方式。术中如患者四肢活动则追加25mg杜冷丁静脉滴入。消融完全后逐步退针，消融针道，预防针道出血及肿瘤种植，拔针后皮肤穿刺点消毒包扎。最后行CT扫描验证消融情况及有无出血等并发症。

1.3.2 对照组

具体操作：术前禁食禁饮6小时，开放上肢静脉通道，入手术室后常规监测血压、心率、呼吸频率、SpO2等基础值，吸氧3～5L/min。根据术前影像学检查确定病灶的大小、位置、形态，选取合适的体位，静脉注射丙泊酚2.5mg/kg诱导麻醉(注药速度为4mL/10s)，行首次CT扫描，确定进针点和方向。术区皮肤常规消毒，铺无菌单。以2%利多卡因在进针点进行逐层浸润麻醉，微波针沿设定的穿刺点及进针方向经皮穿刺进入病灶，穿刺过程中注意避开大血管等重要脏器，穿刺完成后验证针尖位置。根据肿瘤的部位及大小选择合适的消融功率、时间及方式。术中麻醉维持以丙泊酚100～250μg/kg/min微量泵持续静注。消融完全后逐步退针，消融针道，预防针道出血及肿瘤种植，拔针后皮肤穿刺点消毒包扎。最后行CT扫描验证消融情况及有无出血等并发症。

1.4 观察及评价指标

①术前及术中持续监测血压、心率、自主呼吸频率等参数变化，以HR＜60次/分，RR＜12次/分及MAP下降幅度＞25%作为对循环、呼吸抑制、低血压有临床意义的指标[5]。②麻醉效果评定标准[6]：优：术中基本无痛苦，无全身不良反应，始终保持安静和合作；良：术中轻微腹痛，略显痛苦表情，肢体活动幅度小，全身不良反应轻，不影响手术操作；差：术中剧烈腹痛，明显痛苦表情，肢体活动度大，全身反应重，难以保持安静与合作，使手术无法进行或勉强进行。以优和良计算麻醉满意率。③统计两组在接受治疗期间出现的不良反应。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料以 均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效情况比较

研究组麻醉效果：优19例，良26例，差3例；麻醉有效45例(93.75%)；对照组麻醉效果：优21例，良13例，差1例；麻醉有效34例(97.14%)；P＞0.05。

详细数据见表1。

表1 两组麻醉效果情况比较(n,%)

2.2 两组患者不良反应情况比较

研究组、对照组的呼吸抑制发生率分别为4.71%、28.57%；P＜0.05；研究组优于对照组。研究组、对照组的术中体动发生率分别为31.25%、11.43%；P＜0.05；研究组差于对照组。而心动过缓、低血压、恶心呕吐的发生率无统计学差异；P＞0.05。详细数据见表2。

表2 两组患者不良反应情况比较(n,%)

3 讨论

肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，目前首选的治疗方案为手术切除，但肝癌起病隐匿，大多数患者确诊时病情已属中晚期，失去了手术治疗的时机，能手术治疗的患者仅占20%～25%[7]。目前，微波消融术已成为失去手术机会的肝癌患者最常用的局部治疗方法之一[8]。据报道，微波消融术因其热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区坏死彻底、形态规则和边界清楚等优势，有时可达到与手术治疗相当的效果[9]。但微波消融治疗时，治疗区域温度可高达60℃～100℃，高温所致的疼痛常常使患者难以忍受，并引起生命体征的变化，大大增加了手术的难度和不良反应发生的几率。因此，进行微波消融术时需要合理的、有效的麻醉镇痛方法。

CT引导下肝癌微波消融术是一种微创手术，手术时间短，手术创伤小。其理想的麻醉方式应保证安全、简便、无痛、起效快、麻醉过程平稳、术后苏醒时间短。通常，单纯的局部麻醉镇痛效果欠佳，不能满足受术者的无痛要求[10]。为了达到有效的镇静和镇痛，保证安全，微波消融治疗肝癌都选择在手术室静脉麻醉下进行[2]。丙泊酚因其作用迅速、短效、诱导平稳、苏醒时间短等药理特性，已广泛应用于肝癌微波消融术中，并取得了较为理想的麻醉效果[11]。但研究发现，由于丙泊酚缺乏镇痛作用，术中常需追加用药。用量过大时，容易导致患者麻醉过深，引起比较明显的血压下降，呼吸变浅，HR减慢甚至呼吸暂停等不良反应。因此需要在专业设备下由专职麻醉师全程监测患者血压、呼吸、心率等生命指征的变化，增加了手术难度及患者的手术费用[12]。

杜冷丁是人工合成的阿片类镇痛药，其镇静镇痛作用主要与激动中枢神经系统u型阿片受体有关，镇痛效价强度为吗啡的1/7～1/10，但成瘾性较吗啡小，对持续性钝痛及内脏痛的疗效更佳[13]。同时杜冷丁也有镇静、消除焦虑、催眠及抗心律失常作用。静脉给药后，血液中杜冷丁药物浓度20min达到峰值[14]。杜冷丁使用后，病人可发生恶心、呕吐等不良反应，伴有血压轻度下降。氯丙嗪为中枢多巴胺受体拮抗药，可对患者的中枢神经起到有效的抑制作用，具有很强的镇静作用[15]。在对患者进行全身复合性麻醉的时候，氯丙嗪对于静脉麻醉药物具有协同作用，能够在一定程度上减少其它麻醉药物的用量，在诱导过程中，麻醉的维持过程也更加的平稳[16]。同时，氯丙嗪具有有效的抑制恶心呕吐的作用，能减轻和缓解杜冷丁的呕吐副作用，两药联合静脉给药后，由于协同作用静脉麻醉诱导时间可低于20min。黎春梅，肖淑君等[17]研究提示静脉注射杜冷丁后5min开始手术降低疼痛效果佳。本研究与之报道相吻合。利多卡因是酰胺类局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强、作用强而持久、安全范围大的特点，主要用于浸润麻醉，可阻断局部神经系统传导，抑制触觉和痛觉[18]。利多卡因局部麻醉不良反应少，剂量大或长时间应用时才会出现较大不良反应[19]。联合应用利多卡因弥补了杜冷丁对消融针穿刺时镇痛作用差的不足。

杜冷丁、氯丙嗪静脉注射既有镇静催眠作用，又有强效镇痛作用，再联合利多卡因局部浸润麻醉，作用互补，增强了术中镇痛效果，且对呼吸、心率、血压及血氧饱和度均无明显影响。研究数据显示，48例经杜冷丁、氯丙嗪联合利多卡因麻醉的患者中，麻醉满意人数45例，有效率93.75%；35例经丙泊酚麻醉的患者中，麻醉满意人数34例，有效率97.14%。两组数据无统计学差异，说明杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因三者联用手术镇痛效果好，与丙泊酚静脉注射麻醉镇痛效果无明显差异。研究组呼吸抑制发生率低于对照组，而体动发生率高于对照组。表明在两种不同的麻醉方法中，研究组麻醉过程中应更加注意镇痛、镇静的效果，减少患者的体动发生；而对照组则需关注患者的呼吸抑制情况，避免窒息等严重不良反应的发生。

此外，杜冷丁、氯丙嗪联合利多卡因麻醉方法操作简便，整个手术过程中患者处于意识清醒状态，医师可与其交流，手术可不需麻醉师参与，但要做好生命体征监护，备好急救设施，这样既保障了病员的安全，也减轻了患者的经济负担。从而避免了丙泊酚麻醉的缺点[8]。但是，我们纳入的病例中，患者病灶直径最大为5cm，若对直径大于5cm的病灶进行微波消融，其手术难度会更大，消融时间更长，因此，对麻醉镇痛的要求更高，此时，丙泊酚镇痛的优势就会突出。并且，对于老年人、无法配合及非自主体位的患者，选用丙泊酚麻醉也是更优选择。总之，两种麻醉方法均效果确切，并各有利弊，若能掌握好其适应证，灵活应用，注意防范其不良反应的发生，才能给患者带来最大受益。

综上所述，杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因联合应用于肝癌微波消融治疗全身副反应小，患者耐受程度高，是安全的、有效的，并且操作简便、费用低廉，具有临床推广应用的价值。